腹腔鏡模擬培訓在微創外科研究生臨床教學中的應用

艾克拜爾·艾力 克拉拉·克里木 克力木·阿不都熱依木

微創外科是外科一個新興分支，具有創傷小、恢復快、美觀等優點。21世紀，微創理念和腹腔鏡技術迅速發展，腹腔鏡技術已成為外科醫師必須掌握的基本外科技能之一［1］。目前我國專業型研究生培養模式主要以“學位銜接”為主，目的是培養出更具備扎實理論基礎、科研能力及實踐臨床工作能力的醫務人員，能滿足臨床需要的高素質、高能力的臨床實用型人才［2］。微創腔鏡技術成為外科發展的主流趨勢，在微創外科研究生培養學習過程中并沒有安排腹腔鏡技術操作訓練培訓，學生畢業后對腹腔鏡基本功不熟練，需較長腔鏡技能學習曲線。因此，腔鏡培訓模擬器的運用能夠縮短腹腔鏡手術的學習曲線［3］。本科腹腔鏡手術比例超過90%，腹腔鏡技術成熟，設有腔鏡培訓中心，為初學者提供了良好的訓練條件。本研究對新疆維吾爾自治區人民醫院24名研究生進行腹腔鏡模擬培訓，取得良好的教學效果，現報道如下。

一、資料與方法

1.對象：選取2015年9月至2017年7月在新疆維吾爾自治區人民醫院進行規范化培訓的外科專業研究生24名。其中男性23名，女性1名，平均年齡（25.8±2.1）歲。均在臨床規范化培訓模式要求基礎上進行腹腔鏡模擬訓練培訓，并在培訓結束后請3名外院專家進行一對一考核、評分；同時以匿名的方式調查學員對教學的滿意度，觀察腹腔鏡模擬訓練在微創外科研究生臨床教學中的應用效果。

2.培訓概況：培訓內容包括理論學習及基本技術訓練2部分。（1）理論學習：理論學習為期4學時，培訓時間為周末2 d下午各2個學時。醫院內鏡培訓中心有多媒體教學教室和手術現場轉播室，可通過PPT講解理論知識，手術視頻演示腹腔鏡手術設備使用和維護方法、常見腹腔鏡手術入路及手術適應證、禁忌證、并發癥以及處理方法等。（2）實踐學習：基本技術訓練為18學時，培訓時間為周末2 d下午各2個學時。訓練操作間備有腹腔鏡模擬訓練設備及器械、高頻電刀、全自動氣腹機、模擬訓練箱等手術必需設備，可供學生訓練，培訓結束后進行評分考核。

3.培訓操作方法：腹腔鏡的基本操作是在模擬人體腹腔的條件下，在監視器下完成相關基本操作。本科設計了拾豆訓練、棋盤訓練、走線訓練、縫合打結訓練以及剪切訓練等基本操作訓練。而離體腹腔鏡手術模型的建立可以大大提高手術訓練難度。示教時用離體豬膽囊與肝臟模擬腹腔鏡下膽囊切除術實質臟器的剝離、組織切割以及縫合技術。

4.教學效果評價：教學效果的評價分為客觀考試和主觀評價2種。前者通過出科考試形式對學生進行考核，內容主要包括拾豆訓練、棋盤訓練、走線訓練、縫合打結訓練以及剪切訓練等5項，請3名外院專家進行考核，根據其規定時間內完成的考試項目及熟練程度進行評分，并取3名專家平均分作為該學生成績。考試實行100分制，根據考試成績將結果分為3級：80分及以上為優秀（順利完成5項考試內容，掌握了操作技巧）；60～79分為合格（至少順利完成3項考試內容）；0～59分為不合格（操作不熟練，考試不達標者）。主觀評價通過問卷形式調查學生對教學的滿意程度，每個部分設置10個問題，分值為0～10分，0分代表培訓毫無意義，且認為此次模擬訓練教學效果不大；10分則為培訓效果及意義大，認為在此次教學中收獲大。

5.統計學分析：采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，培訓前后考核成績比較采用t檢驗；培訓前后學生滿意度、合格率、優秀率等比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

培訓結束后，考核平均成績為（85.8±2.2）分，合格率為100%，其中優秀率為87.5%（21/24）均高于培訓前平均成績為（71.8±2.2）分，合格率為33.4%（8/24），其中優秀率為12.5%（3/24），差異有統計學意義（P＜0.001）。學生根據自身的主觀感受參與問卷調查，結果顯示，培訓后主觀對自己基本操作熟練程度評分為（8.2±0.9）分，滿意度得分為（9.3±0.2）分較培訓前主觀對自己基本操作熟練程度評分為（1.2±0.9）分，滿意度得分為（1.3±0.2）分高，差異有統計學意義（P＜0.001）。

三、討論

外科治療從最初的開胸、開腹等相對侵入性治療演變進入腔鏡微創時代，其不僅在治療方式上顯示出極大的優點，而且在術后恢復及術后遠期療效方面亦有許多優點，其安全性和可靠性已經過臨床實踐證實。腹腔鏡設備因改變了手術醫師在腹腔鏡手術中視覺感及觸覺感，缺少景深和方向辨識度，外科醫師在應用時需要尋找視覺參照物來辨識立體層次，學習曲線較長［4］，因此外科醫師腹腔鏡操作的規范化培訓顯得尤為重要［5］。目前醫師在受訓前，普遍對腹腔鏡不甚了解，主要存在腹腔鏡器械使用不規范；對解剖學視覺、立體視覺及距離感的變化認識不足等問題，尤其是研究生不能獨立完成許多臨床技術操作，實踐能力普遍弱，這迫使培訓重點要落實在基礎操作訓練上，使其盡早掌握模擬腹腔鏡的基本技術。腹腔鏡手術是通過屏幕監視器顯示的圖像畫面來完成手術，但同樣包括切開、剝離、夾持、縫合和打結等外科基本操作，這些基本功的訓練可以有效減少手術并發癥的發生，同時在推廣腹腔鏡手術的早期，基本功訓練可以縮短手術時間，提高術者自信心和縮短學習曲線［6］。

微創外科研究生進行腹腔鏡培訓仍然面臨著諸多問題和挑戰，研究生入科后應要加強提高微創觀念，在逐步掌握正確的外科思路基礎上，要有意識地加強腔鏡技能的訓練。本院開展腹腔鏡手術已經有20余年，積極將腹腔鏡技術成功應用到幾乎所有普外疾病手術治療上，積累了豐富的經驗，已具備腹腔鏡培訓資質，條件成熟，國內領先水平。本研究對24名微創外科專業學位研究生進行腹腔鏡模擬訓練教學，培訓后學生平均成績、合格率、優秀率、主觀對自己基本操作熟練程度評分、滿意度評分等均高于培訓前，且差異均有統計學意義，效果良好。腹腔鏡模擬培訓可有效地縮短臨床醫師學習曲線，為臨床上成功配合開展腹腔鏡手術技術奠定了基礎，因此腹腔鏡操作模擬培訓教學在微創外科研究生教學領域發揮著不可或缺的作用［7］。然而，建立完善的腹腔鏡外科中心和培訓基地，并由相關部門制訂和執行統一的培訓計劃及教學大綱，嚴格考核制度是當前微創模擬訓練需要的。完整的腹腔鏡培訓應包括初級、中級及高級培訓，本科對微創外科研究生的培訓只是完成了基本操作的訓練，還應包括動物手術模擬建立及臨床手術操作等［8］，然而，因條件限制及學生醫師資質等問題，目前在較高級培訓推廣較難，仍需要進一步探討。

綜上，腹腔鏡手術已成為腹部外科患者重要甚至首選的治療方法。腹腔鏡模擬培訓對微創外科研究生臨床教學領域發揮著不可或缺的作用，可以使培訓者及時掌握所需操作手法和技能。微創外科研究生臨床教學理論與腹腔鏡模擬培訓相結合，可有效提高微創外科研究生對腹腔鏡基本操作及視覺能力，可提高腹腔鏡操作者的基本技能，可取得良好的教學效果，但考核標仍需進一步完善。