子宮肌瘤不同治療方式的妊娠結局及妊娠后復發的觀察

朱 俊，吳 瓊

子宮肌瘤是育齡婦女的常見病，發病率因人種、年齡、生活方式各異，約為10%～50%[1]，對育齡女性的危害包括不孕、流產、早產等。治療方式包括手術、藥物、子宮動脈栓塞術（UAE）、高強度聚焦超聲（HIFU）等。因藥物治療會抑制激素、縮減子宮，禁止對有生育需求的患者使用[2]。本研究回顧性分析在醫院治療的128例子宮肌瘤并治療后有妊娠經歷患者的相關數據，探討子宮肌瘤的不同治療方式對妊娠結局的影響以及妊娠后子宮肌瘤的復發情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2012年6月～2015年6月在醫院接受治療的128例子宮肌瘤患者，納入標準：（1）符合《婦產科學》的子宮肌瘤診斷標準[3]，經超聲檢查確認；（2）有較強的生育意愿，且在治療后1年無復發的情況下有妊娠經歷。排除：（1）嚴重心臟病、高血壓、甲亢等不適合懷孕者；（2）因誤用藥物、受傷、妊娠中突患其他疾病等原因引起的非自然流產者。本研究的目的、方法和意義均告知所有患者，得到她們的同意，并得到醫院倫理委員會的批準。

按照治療方式不同將患者分為3組，A組30例，年齡 26～41（32.63±3.64）歲；子宮肌瘤數量 1～4（1.43±0.77）個；最大肌瘤直徑 3～8（5.63±1.19）cm。 B組 43 例，年齡 27～41（31.84±3.80）歲；子宮肌瘤數量1～3（1.30±0.5）個；最大肌瘤直徑 3～8（5.35±1.36）cm。C 組 55 例，年齡 26～42（32.91±4.41）歲；子宮肌瘤數量 1～3（1.36±0.62）個；最大肌瘤直徑 2～8（5.45±1.27）cm。各組間一般資料比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 A組經右股Seldinger穿刺，采用微導管超選栓塞雙側子宮動脈。B組根據具體情況施術，若最大子宮肌瘤直徑不＞5 cm，采用宮腔鏡方式剔除；否則以開腹方式剔除。C組行HIFU治療（采用重慶海扶醫療科技股份有限公司生產的JC200型腫瘤治療系統）。

1.3 評價指標

1.3.1 妊娠結局 統計各組的流產率、早產率、新生兒Apgar評分（流產記為0分，多胎記最高分）。

1.3.2 分娩期并發癥 統計各組分娩過程中母嬰雙方的并發癥發生情況。

1.3.3 妊娠中和產后1年內子宮肌瘤復發情況統計各組產檢和分娩過程中發現的子宮肌瘤復發情況；隨訪至產后1年，了解子宮肌瘤的復發情況。通過肉眼或彩超發現直徑＞1 cm的子宮肌瘤，即視為復發。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析和兩兩t檢驗；計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 妊娠結局 A組的流產率和早產率高于其他兩組；新生兒Apgar評分低于其他兩組（P＜0.05）。而B組與C組間比較均無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3組流產率、早產率和新生兒Apgar評分比較

表2 3組分娩期并發癥的比較［n(%)］

表33 組子宮肌瘤復發比較［n(%)］

2.2 分娩期并發癥 排除流產的情況，3組活產的病例中均出現少數分娩期并發癥，組間差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。B組出現1例子宮破裂的情況：孕婦年齡36歲，孕期36+3w，腹痛2 h后來本院就診，立即行剖宮產術，胎兒活產，產婦行次全子宮切除。

2.3 妊娠中和產后1年內子宮肌瘤的復發情況3組在妊娠過程中及產后1年內均有不同程度的復發，C組在妊娠中的復發率高于其他兩組（P＜0.05）；產后1年內，各組復發率比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表 3。

3 討論

隨著二胎政策的全面放開，臨床上將會出現越來越多有生育意愿的子宮肌瘤患者。對于此類病患，通常采用本研究所比較的3種治療方式。其中，業界對于采用UAE有較大爭議[4]。在文獻中[5]，患者UAE前后的E2水平（代表卵巢功能）無統計學差異。而文獻則認為[6]，UAE會損傷卵巢功能，患者的妊娠率、活產率低于接受子宮肌瘤剔除術的患者。本研究發現，接受UAE患者的流產率、早產率高于其他兩組，新生兒Apgar評分則明顯偏低。

對于有生育需求的患者，子宮肌瘤剔除術是目前最常用的治療方式，手術治療技術成熟、清除徹底，但對患者的創傷較大，加大了子宮破裂的發生概率[7]。一般認為，術后1年以上再行妊娠較為安全。對于透壁性、多發性子宮肌瘤患者的術后妊娠，在妊期超過33 w后要加強監測和評估；妊晚期的孕婦，應盡早安排剖宮產。

HIFU是治療肌瘤的新技術，治療便捷、創傷小[8-9]。HIFU僅消融肌瘤，不損傷其他組織[9]。楊秦[10]的研究表明，HIFU能明顯改善因子宮肌瘤導致不孕、流產患者的生育能力。

考慮到妊娠是一項系統性工程，涉及到多方面的因素，本研究只納入了子宮肌瘤治療后成功妊娠的病例，并且排除了患者主動流產、誤用藥物、受傷等非自然流產的情況，盡可能地降低其他因素對于3種治療方式的妊娠結局影響。結果表明，HIFU組與子宮肌瘤剔除術組的妊娠結局較好，流產率和早產率低于UAE組，新生兒Apgar評分較高；3組分娩期并發癥比較無顯著差異，但手術組發生1起子宮破裂；HIFU組妊娠中復發較高，但產后1年內的復發情況無明顯差異。

綜上所述，對于有生育意愿的子宮肌瘤患者，行HIFU治療不影響生育功能，分娩期不易出現子宮破裂等嚴重并發癥，產后復發率也不存在劣勢，是較好的治療方式。本研究的不足之處在于樣本較小，對于產后復發的隨訪時間較短。