乳腺良性及交界性葉狀腫瘤與纖維腺瘤磁共振的差異性表現

彭騰飛，黃波，羅婭紅，張毅，牛微，馬曉雯，李璞宸

作者單位：

中國醫科大學腫瘤醫院(遼寧省腫瘤醫院) 醫學影像科，沈陽 110042

乳腺葉狀腫瘤( phyllodes tumors，PT)是具有雙相分化的纖維上皮性腫瘤[1]，與乳腺常見的異源性良性腫瘤，纖維腺瘤(fibroadenoma，FA)，具有重疊的結構特點，也有觀點認為葉狀腫瘤可來源于纖維腺瘤[2]。盡管葉狀腫瘤與纖維腺瘤兩種腫瘤均起源于特化性間質的成纖維細胞，但兩者具有完全不同的生物學行為，葉狀腫瘤具有局部復發的潛能，而纖維腺瘤無復發和轉移的明確特征。根據腫瘤的細胞密度、細胞異型性、核分裂象、腫瘤邊緣和有無出血壞死幾個方面將葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性三種類型[3]。良性及交界性葉狀腫瘤與纖維腺瘤在組織病理學、臨床表現及放射學方面都具有極其類似的特征，且兩者的臨床治療方案不同，因此明確區分兩種腫瘤是治愈的關鍵。筆者回顧性分析52例乳腺良性及交界性葉狀腫瘤和68例纖維腺瘤的磁共振成像表現，旨在分析其兩者在磁共振表現上的差異，提高術前葉狀腫瘤診斷準確性及選擇正確治療方案。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2011年1月至2016年12月有完整術前乳腺MRI檢查資料，且經手術病理證實且影像資料完整的良性及交界性葉狀腫瘤52例，患者均為女性，年齡14.0～66.0歲，中位年齡為45.5歲，病灶長徑1.3～14.8 cm，平均(4.24±2.85) cm；纖維腺瘤68例，患者也均為女性，年齡14.0～69.0歲，中位年齡為41歲，病灶長徑0.4～4.4 cm，平均(2.16±1.34) cm。

1.2 儀器與方法

采用GE Excite HD 1.5 T超導磁共振掃描儀，8通道乳腺表面相控陣線圈。患者取俯臥位，雙側乳腺自然下垂。先行雙側乳腺矢狀位FSEFS T2WI (TR 4040 ms，TE 81 ms；回波鏈長度19；NEX 2，FOV 22 cm×22 cm；矩陣320×224，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，掃描層數36，掃描時間101s)，后進行SE-EPI DWI掃描(TR 5000 ms，TE 62 ms，NEX 4，FOV 34 cm×34 cm，矩陣128×128，層厚6.0 mm，層間距1.5 mm，掃描層數50，掃描時間80 s)，b值分別為0.800 s/mm2；之后再進行軸位T1WI平掃及VIBRANT多時相動態增強MRI (TR 6.1ms，TE 2.9 ms，TI 13 ms，反轉角10°，NEX 0.8；FOV 36 cm×36 cm，矩陣350×350，層厚3.2 mm，層間距0；掃描層數48，平掃時間58 s；增強掃描時相8個，58 s/時相)，后處理獲得MIP重建圖像。

1.3 圖像分析

所有MRI圖像均由2名副高及以上放射科醫師在不知曉病理結果的情況下分別解讀。有不同意見則相互討論最終達成一致。根據乳房影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system BI-RADS)分析MR特征如下：(1)形態學：從形態(圓形、卵圓形和不規則形)、邊緣(光整、不規則和星芒狀)和內部強化情況(均勻、不均勻、環形強化和低信號分隔)三個方面來描述。不規則的形態，不規則和星芒狀的邊緣，內部強化不均勻，以及不規則的環形強化是偏惡性的征象。(2)信號強度：將病灶與正常乳腺組織相對比，判斷T1WI上是否存在高信號，及T2WI脂肪抑制信號強度，病灶強化是否均勻，并觀察其內有無未強化的低信號分隔。(3)時間-信號強度曲線：在腫瘤強化最明顯部分選定感興趣區(region of interest，ROI)，經計算機處理生成時間信號強度曲線(timesignal intensity curve，TIC)。一般將TIC分為三種類型：Ⅰ型是持續上升型，呈現漸進性且持續強化，良性病灶多見；Ⅱ型是上升平臺型，早期為明顯強化，中后期維持穩定水平，良惡性都可出現；Ⅲ型是快速流出型，早期迅速強化而后又迅速下降，大多見于惡性病灶。(4)擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)信號及表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值：觀察病灶DWI信號；避開腫瘤內囊變壞死區域，繪制ROI，多次測量，記錄每個病灶的平均ADC值。

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。比較葉狀腫瘤與纖維腺瘤MRI表現差異采用Fisher's精確檢驗；比較葉狀腫瘤與纖維腺瘤ADC值有無差異采用t檢驗；P＜0.05有統計學差異。

2 結果

2.1 形態學表現

葉狀腫瘤以分葉狀及多結節融合多見(34/52，65.4%)，也可出現不規則形態(9/52，17.3%)；邊緣光滑(42/52，81.8%)，邊緣不光滑(10/52，19.2%)。纖維腺瘤以圓形及類圓形(60/68，88.2%)多見，分葉狀及不規則形態少見(8/68，11.8%)，無多結節融合出現；邊緣多表現為光滑(61/68，89.7%)，邊緣不光滑少見(7/68，10.3%)。

2.2 平掃信號強度

葉狀腫瘤：T1WI無高信號(34/52，65.4%)多見。另有18個病灶(18/52，34.6%)可見高信號，病例提示為局部出血；T2WI以高信號(38/52，73.1%)為主。纖維腺瘤：T1WI以無高信號(63/68，92.6%)多見；T2WI以低或等低信號(49/68，72.1%)多見。

2.3 動態增強方式

圖1～6 女，40歲，右乳交界性葉狀腫瘤。圖1：右乳內可見巨大分葉狀腫物，DWI表現為高信號影；圖2：T1WI呈等低信號為主的混雜信號影，其內可見小片高信號；圖3：T2WI表現為不均勻高信號影，其內可見低信號分隔；圖4：病灶增強后明顯不均勻強化，可見無強化低信號分隔；圖5：TIC曲線呈平臺型。圖6：病理示腫瘤由梭形細胞構成，間質細胞豐富，核分裂明較顯 圖7～12 女，30歲，右乳纖維腺瘤。圖7：右乳可見卵圓形腫物，DWI表現為低信號影；圖8：T1WI呈等信號；圖9：T2WI表現為低信號，其內無低信號分隔；圖10：病灶增強后明顯均勻強化；圖11：TIC曲線呈流入型。圖12：組織病理示間質增生擠壓導管成裂隙狀Fig. 1—6 Female, 40 years old, right breast borderline phyllodes tumors. Fig.1: A large lobulated mass in the right breast, DWI showed a high signal.Fig.2: T1WI showed a mixed signal with a low signal, which showed a small high signal. Fig.3: T2WI showed no uniform high signal shadow, which shows low signal separation. Fig.4: There was significant heterogeneous enhancement after enhancement of the lesion, with no enhancement of low signal separation. Fig.5: Time-signal intensity curve (TIC) showed Type Ⅱ enhancement. Fig.6: The tumor is composed of spindle cells, which are rich in mesenchymal cells and more prominent in mitotic division. Fig. 7—12 Female， 30 years old， right breast fibroadenoma. Fig.7: Observed oval fossa in the right breast， DWI showed a low signal. Fig.8: T1WI showed an equal signal. Fig.9: T2WI showed a low signal with no low signal separation. Fig.10:Obvious after lesion enhancement uniform strengthening. Fig.11: Time-signal intensity curve (TIC) showed Type Ⅰ enhancement. Fig.12: Histopathology shows that the interstitial hyperplasia squeezes the catheter into a fissure.

表1 52例低級別葉狀腫瘤(PT)和68例纖維腺瘤(FA)的MRI特征比較Tab. 1 Comparison of MRI features of 52 patients with PT and 68 patients with FA

葉狀腫瘤：52個病灶均可見強化，其中30個病灶(30/52，57.7%)呈明顯不均勻強化；22個病灶(22/52，42.3%)呈較均勻明顯強化。22個病灶(22/52，42.3%)可見未強化的低信號分隔；4個病灶(4/52，7.7%) 可見不規則囊變區。纖維腺瘤：68個病灶中53個(53/68，77.9%)可見均勻強化。60個強化病灶中13個(13/68，19.1%)可見無強化低信號分隔，只有1例(1/68，1.5%)囊變表現。

2.4 時間-信號強度曲線

葉狀腫瘤：Ⅰ型13個(13/52，25.0%)；Ⅱ型38個(38/52，73.1%)；Ⅲ型1個(1/52，1.9%)。纖維腺瘤：Ⅰ型59個( 59/68，86.8%)，Ⅱ型9個(9/68，13.1%)，Ⅲ型無一例。

2.5 DWI表現及ADC值

葉狀腫瘤：52個病灶在DWI上均呈高信號；共測得49個(49/52，94.2%)病灶ADC值(3個病灶由于圖像欠佳而未能測量)，ADC值區間為(0.749～9.06)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.73±0.31)×10-3mm2/s。纖維腺瘤：DWI上高信號60個(60/68，88.2%)，等信號5個(5/68，7.4%)，低信號3個(3/68，4.4%)；共測量62個(62/68，91.2%)病灶的ADC值(6個病灶由于圖像欠佳未測量)。ADC值的區間為(0.147～2.35)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.48±0.34)×10-3mm2/s。葉狀腫瘤與纖維腺瘤各詳細參數比較見表1；交界性葉狀腫瘤MRI表現見圖1～6，纖維腺瘤MRI表現見圖7～12；良性葉狀腫瘤MRI表現見圖13～18。

3 討論

3.1 病理及臨床

葉狀腫瘤的發病機制很復雜，目前研究支持間質和上皮相互作用模式參與了葉狀腫瘤的起源[4]。纖維腺瘤是發生于乳腺小葉內特化纖維組織和腺上皮的混合性瘤，是除纖維囊性乳腺病外最常見的乳腺纖維上皮性腫瘤。纖維腺瘤和葉狀腫瘤發生、發展過程中存在一定的重疊性，Opric等[5]認為兩者具有相同的起源、不同的分化方向。Hodges等[2]認為纖維腺瘤可轉化為惡性葉狀腫瘤。

葉狀腫瘤及纖維腺瘤在臨床表現方面也非常相似，大多都表現為單側單發結節，且都可表現為無痛性乳房腫塊，多數病程較長。查體腫塊質地稍韌，邊界尚清，具有良好的活動度，腋下淋巴結一般無腫大。Morgan等[6]認為葉狀腫瘤好發于40～50歲中年婦女，偶見于年輕甚至青春期女性，發病年齡比纖維腺瘤稍晚。本研究結果與其相符合。葉狀腫瘤病灶的平均最大徑為3～5 cm，近些年，由于人們對健康的高度重視以及乳腺影像掃描技術的先進發展，越來越多的直徑2～3 cm的葉狀腫瘤被查出，但平均最大徑仍未改變，而纖維腺瘤隨機體激素的改變出現生長、退化或保持不變，多數2～3 cm時停止生長。

3.2 MRI表現

本研究中，良性及交界性葉狀腫瘤的形態學特征多表現為分葉狀及多結節融合，部分還出現不規則形態，這主要與疾病生長速度較快，且各部分生長速度不一致相關。T1WI常規掃描葉狀腫瘤有18個出現高信號影，病理結果為病灶內部出血灶。T2WI上葉狀腫瘤大多表現為高信號，而纖維腺瘤則多表現為等低或低的混雜信號，T2WI上低信號為纖維腺瘤較為特征的表現，筆者認為主要原因可能是因為腫瘤間質成分硬化，導致自由水分子減少，因此在T2WI上表現多為低信號。研究顯示T2WI及增強后低信號分隔征是葉狀乳腺腫瘤的影像學標志之一[7-9]，這可能由于葉狀腫瘤生長快或速度不同，間葉性腫瘤組織呈葉狀突入上皮排列的腔隙，使之成為分隔樣的改變[10]。本組研究結果中葉狀腫瘤中有22個病灶可見未強化的低信號分隔，4個病灶可見不規則囊變區。而纖維腺瘤中有13個可見無強化低信號分隔，且只有1例囊變表現。盡管在乳腺纖維腺瘤中也表現出低信號分隔及囊變[11]，但在乳腺葉狀腫瘤更易出現此種征象。瘤體內部出現囊性改變也是葉狀腫瘤較為典型征象[7]，筆者認為由于腫瘤體積較大，生長速度較快，局部易出現供血不良而出現壞死囊變。本組中良性及交界性葉狀腫瘤也出現了囊變特征，但例數相對較少，且與纖維腺瘤無相關性，這可能與本組只研究良性及交界性葉狀腫瘤，多數腫瘤體積較小，可能還未到壞死囊變程度。

動態增強后良性及交界性葉狀腫瘤大多表現為明顯不均勻強化，且在早期更明顯，可能是由于葉狀腫瘤中血管生成增加，腫瘤產生血管生成因子，這種血管生成因子刺激腫瘤的間質細胞和上皮成分增長；纖維腺瘤則以均勻強化更多見，也有部分為不均勻強化，兩者在強化方式上有明顯差異。在TIC中，良性及交界性葉狀腫瘤以Ⅱ型曲線為主，而纖維腺瘤則以Ⅰ型曲線為主，這與相關研究相符[12]，葉狀腫瘤更容易出現Ⅱ型曲線，但動態曲線的類型與葉狀腫瘤的病理類型及惡性程度沒有相關性。

DWI及ADC值表現上，52例葉狀腫瘤于DWI上均呈高信號，腫瘤平均ADC值為(1.73±0.31) mm2/s。纖維腺瘤在DWI上高信號有60個，病灶的平均ADC值為(1.48±0.34)×10-3mm2/s，兩者在DWI高信號上有統計學差異，但在平均ADC方面，良性及交界性葉狀腫瘤與纖維腺瘤無相關統計學差異。Le Bihan等[13]首先描述的體內非相干運動(intravoxel incoherent motion，IVIM)是一種使用多b值DWI和雙指數曲線擬合分離灌注和擴散的成像技術。IVIM可以分別提供純擴散系數(D)和灌注相關的非相干微循環擴散系數(D*)。最新研究發現[14]，葉狀腫瘤的D值高于纖維腺瘤組的D值，但各組之間沒有顯著差異；D*值被認為與平均毛細血管段長度和平均血流速度成正比，與纖維腺瘤相比，葉狀腫瘤顯示出慢的血流速度，葉狀腫瘤的D*值顯著低于纖維腺瘤組的D*值，且各組之間有顯著差異。

3.3 本研究的局限性

(1)本研究為回顧性研究，且病例數較少，所搜集的資料可能會有局限性和偏差，雖然本組數據統計結果有價值，但仍需要進一步大數據的驗證。(2)本組在磁共振功能成像方面對兩者的鑒別較單薄，今后從半定量及定量方面分析，發揮功能成像在兩者鑒別的優勢，這亦是作者下一步需要繼續研究的方向。

3.4 總結

綜上所述，乳腺良性及交界性葉狀腫瘤的特征MRI表現如下：腫瘤多成分葉及多結節融合狀，腫瘤邊緣較光滑；腫瘤多表現為T1WI低信號、T2WI高信號，可囊變、出血、分隔，但出現短T1則更提示為葉狀腫瘤；增強掃描多為不均勻強化，且有無強化低信號分隔；TIC 以Ⅱ型為主；DWI以高信號居多。上述MRI征象對乳腺低級別葉狀腫瘤與纖維腺瘤的鑒別診斷具有一定意義，有助于臨床術前明確診斷及選擇治療方案。

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