踝足矯形器在腦卒中的應用

李鵬程，陳奇剛，耿春梅，和智娟，趙亞麗，宋艷萍，陳小霞，顧力華

矯形器是康復輔助器具的一個主類，是用于改變神經肌肉和骨骼系統機能特性或結構的體外裝置[1]。主要功能有[2-4]: 矯形、補償、替代人體功能和輔助治療及預防殘疾。踝足矯形器(Ankle Foot Orthosis，AFO)是下肢矯形器的一個支類，是指圍繞踝關節及足全部或部分的矯形器[5]。主要功能是對踝足關節運動進行控制，預防和矯正踝足畸形、代償踝足功能及保持下肢生物力學對線，促進下肢功能恢復，改善步行能力[6-7]。隨著腦卒中發病率及致殘率增加，AFO已經成為腦卒中后患者下肢使用最多的一種矯形器。

1 AFO分類

隨著康復醫學和康復工程的發展，踝足矯形器的臨床應用越來越廣泛，種類也逐漸多樣化。按踝足矯形器結構方式分為[8-10]：靜態踝足矯形器、動態踝足矯形器及可調關節式踝足矯形器。

1.1 靜態踝足矯形器( Static Ankle Foot Orthosis，SAFO) SAFO原理是通過大面積軸向包容和成對三點力作用固定踝足關節，限制足下垂，矯正距下關節內外翻[11]。SAFO優點是[12-13]：①矯正力大，能有效對抗踝足關節痙攣，限制足下垂，矯正踝內外翻；②穩定性好，能有效增加踝足穩定性，利于髖、膝關節運動；③取模制作簡單。其缺點[14]:長期佩戴易限制踝關節背伸、跖屈和內外翻等踝足運動，造成踝足部肌肉失用、組織攣縮、關節僵硬；佩戴步行時步態僵硬，肌肉容易疲勞。熊寶林等[15]報道穿戴SAFO步行會引起股二頭肌、股直肌、脛前肌、腓腸肌的肌疲勞。SAFO對于腦卒中患者主要適用在：①足下垂內翻的矯正治療；②早期床邊站立訓練時踝關節保護、代償治療。但對非嚴重的畸形矯正治療和保護及代償治療不建議長時間佩戴。劉利[16]報道佩戴固定式踝足矯形器時患者小腿肌肉活動水平是較低的，長期佩戴容易造成踝關節周圍肌肉廢用性失用和踝關節周圍軟組織的變性。

1.2 動態踝足矯形器 Dynamic Ankle Foot Orthosis，DAFO) DAFO原理同SAFO一樣，但是DAFO允許踝關節能夠背伸。優點是[17]：①在SAFO基礎上允許踝關節有背伸活動;②增加平衡功能，當足底支撐不足時DAFO允許脛骨能前移增加平衡。③具有助力作用，步行時對足背屈抑制釋放后利于踝的第二次滾動運動，從而產生一定的助力作用，代替小腿三頭肌增加向前邁步推力；④能控制膝過伸；⑤穿戴使用時能耗低，步行效率高。其缺點：矯正力相對SAFO小，穩定性差。對于腦卒中患者主要適用：①踝關節保護、代償治療；②步行時足下垂內翻矯正治療。黃河等[18]報道佩戴動踝足矯形器時小腿肌肉能夠得到鍛煉，使得小腿和大腿肌肉的協同運動恢復，但要注意佩戴時間，長時間的佩戴狀態下步行訓練也會有疲勞趨勢。Bregman等[19]報道穿戴動態踝足矯形器可以有效抑制下肢的異常模式，降低患者步行時額外能量消耗，提高步行效率。唐月念等[20]觀察動態式踝足矯形器對腦卒中偏癱患者下肢運動功能影響，結果治療后動態式踝足矯形器對腦卒中偏癱患者下肢運動功能的恢復具有顯著療效，差異有統計學意義。

1.3 可調關節式踝足矯形器 可調關節式踝足矯形器在矯形器雙側踝關節部位有可調器，可以調節踝關節于不同的跖屈、背伸位及前足內翻外翻位[21]。其優點是[22]:可調關節，可根據臨床需要及患者情況隨時調整踝關節活動范圍，能夠避免踝關節周圍肌肉廢用性失用和踝關節周圍軟組織的變性、攣縮等。其缺點是成本較SAFO 、DAFO高，制作比前兩種稍復雜。對于腦卒中患者主要適用臥床患者的矯正治療以及踝關節控制較好患者步行時足下垂內翻的矯正治療。目前SAFO、DAFO設計均限制關節運動，損害步態動力學因素，對佩戴者步行產生不利的影響[23-24]。而可調關節式踝足矯形器可以彌補SAFO和DAFO不足。但對于可調關節式踝足矯形器的臨床研究報道很少。僅曲慶明等[25]報道通過對穿戴不同角度踝足矯形器(AFO)偏癱患者的步態分析，探討不同角度AFO 對偏癱步態時空參數的影響，結果背屈 5°AFO 相比背屈與0°AFO能顯著提高患者步速，減少步長時間和步幅時間。因此可調關節式踝足矯形器也是未來踝足矯形器的一個發展方向。

2 AFO臨床應用

1966年Deaver[26]提出AFO可通過控制腦卒中患者異常運動模式和痙攣，矯正和預防畸形， 對殘疾狀況進行代償和矯形治療。因此現AFO臨床應用主要有預防、矯形等治療作用和功能性代償作用。

2.1 AFO預防、矯正治療作用 近年來隨著AFO在腦卒中偏癱的研究與應用，逐漸成為“治療”用的矯形器。國內外學者主張盡早使用AFO，防止失用和誤用綜合征發生，促進下肢運動功能和步行能力早日恢復[27]。傳統預防踝足異常模式方法常采取被褥、方枕、足墊等墊于足底保持踝足功能位。隨著康復工程發展，踝足矯形器在預防和矯正踝關節異常模式方面有明顯療效，代替了傳統方法。踝足矯形器矯正治療主要通過三點壓力控制具有良好的控制踝足跖屈和背屈、內翻和外翻、膝過伸和膝屈曲作用，使痙攣程度降低，保持踝關節處于正確姿勢。楊春霞等[28]在腦卒中急性期良肢位擺放康復護理中應用踝足矯形器矯正治療，結果治療后實驗組無異常模式比例為30.0%，顯著高于對照組，對照組重度異常模式比例為50.0%，顯著高于實驗組，差異有統計學意義。翟亮凱等[29]報道使用踝足矯形器后腦卒中偏癱患者足下垂生物力學特征均較治療前有非常顯著的改善。

2.2 AFO功能性代償作用 ①提高平衡能力：踝足矯形器在腦卒中患者重新獲得平衡、提高日常生活活動能力等方面起到十分重要的作用[30-31]。腦卒中后及早開始佩帶踝足矯形器，可增強來自足底的身體感覺信息輸入，刺激本體感受器，有利于直立反應及重建平衡反應機制，實現患者盡早離床活動，促進早期站立及行走。當患者在進行床邊站立、起立床站立及平衡訓練時，踝足矯形器能將踝關節置于中立位或輕微跖屈位，有利于行走時保持正確姿勢。患者步行訓練時使踝關節保持相對固定，矯正足內翻及足下垂，提高患足擺動相移動能力及支撐穩定性，保證身體重心可在健側和患側之間順利轉移。臨床上對于無站立平衡或站立平衡1級的患者，建議使用SAFO，站立平衡2～3級的患者，使用DAFO或可調關節式踝足矯形器更佳。張達彬等[32]觀察踝足矯形器在卒中偏癱異常步態患者康復中的應用效果，結果治療后AFO組患者治療后BBS評分和10m最大步行速度均高于治療前及非AFO組，差異均有統計學意義。Van等[33]報道踝足矯形器結合腓神經電刺激能有效提高腦卒中足下垂患者的避障能力，改善患者平衡，提高日常生活活動能力。②改善步態及步行能力：有報道患者佩戴AFO后即刻發揮作用，恢復患者穩定步行的能力[34]。Marcelo等[35]對比無AFO與佩戴AFO條件下膝關節屈曲角度和步態及步行能力，結果膝關節屈曲角度無統計學意義，但對改善步態模式和增加步行速度均有統計學意義。王玉英等[36]觀察在佩戴踝足矯形器后腦卒中患者步態參數，其中平均步幅寬患、健側均較佩戴前下降，平均步幅長、步長和平均步向角患、健側均較佩戴前增大；步速、步頻和雙支撐相百分比患側、健側均較佩戴前明顯增加。劉維紅等[37]應用Meta分析，結果踝足矯形器連續治療對改善偏癱患者下肢運動功能、提高生活能力及10m最大步行速度方面具有一定的優勢，佩戴踝足矯形器后能有效改善異常步態、步行速度、步頻、步態周期、空間不對稱、踝關節肌痙攣和平衡等，達到改善患者步行功能的目標。

3 小結

踝足矯形器對腦卒中后下肢功能障礙康復具有顯著的臨床療效，可以抑制踝足異常模式，幫助患者及早離床活動，改善心肺功能及提高患者站立和步行的信心。但踝足矯形器種類較多，在臨床選用中需多多鑒別，根據患者的病情，選擇對患者康復最有效的矯形器。