高危兒早期干預的理論基礎及干預策略的研究進展

張怡文，郭津

早期干預是一種有組織有目的的豐富環境刺激的教育活動，是根據嬰幼兒神經發育規律，促進高危兒的潛能發揮，預防其發展為腦損傷后遺癥(如智力低下、腦癱、視聽障礙和行為問題等)，使其發育盡可能趕上正常兒童[1]。兒童腦科學的研究表明，早期干預的理論基礎是根據大腦發育關鍵期的神經生理變化而形成的[2]。早期干預是利用大腦發育早期的代償功能，針對高危兒等采取一系列刺激和訓練活動來充分挖掘大腦的潛力，減少高危因素帶來的不利后果，使存活的高危兒在體格生長、精神發育、智能發展得到改善并趕上正常兒童[3-4]。

1 早期干預的對象——高危兒

高危兒指在孕期或分娩過程中存在危險因素、出生后需要觀察和監護的新生兒，這些危險因素包括妊娠并發癥、出生窒息、低出生體重、早產、宮內生長遲緩以及新生兒疾病，如顱內出血、病理性黃疸、缺氧缺血性腦病等[5]。

在高危兒的預后中，腦癱(cerebral palsy, CP)是極為常見的，它是一種常見的小兒神經疾病，在高收入國家的流行率約為2‰[6-7]，并且在低收入國家流行率則可能更高[8]。CP發生于早期發育階段，例如產前或者產后相對早期階段，最可能發生于糾正年齡后的產后6個月內[9]。最初，人們認為“受損傷的年齡越小，結果越好”，這被稱為 Kennard理論，但逐漸證明這并不總是正確的[10]。很多因素決定了發育中的大腦損傷的結果：比如損傷時的年齡、部位、面積、單側或雙側、性別、損傷前或損傷后是否暴露在化學物質中以及環境誘發經歷[11]。

以下可以作為兒童對于長期健康問題有著較高風險的評估依據，尤其是神經感覺障礙：①早產。②低出生體重。③新生兒腦病(包括癲癇發作)。④接受過正壓通氣的嬰兒，吸氧> 24h。⑤先天的大腦或心臟畸形，基因代謝綜合癥或先天代謝異常影響神經發育的結果。⑥新生兒聽力篩查異常。⑦新生兒中樞神經系統感染-腦膜炎或腦炎。⑧需要做大手術的嬰兒(例如：大腦、心臟、胸或腹部)。⑨高膽紅素血癥(膽紅素>400 mmol/L)或存在膽紅素腦病的臨床證據。⑩神經行為異常。新生兒期環境因素：高的社會風險(如家庭暴力、虐待兒童、嚴重貧困或無家可歸)、父母濫用藥物、家族中雙方有精神病史、家族中有發育障礙[12]病史。

2 早期干預的理論基礎

一般來說，早產嬰兒、患有新生兒腦病的嬰兒具有很高的發育障礙風險，應盡早接受干預[13]。因為，產前、圍產期和新生兒期發生在高危兒身上的一些問題可能會影響嬰兒大腦的發育，即可能導致大腦的損傷，例如腦室周圍白質軟化或皮質性梗塞，或者由于疼痛和壓力引起的需要的新生兒重癥監護室的護理[14-15]。另外，早期生活的不良經歷能夠對嬰兒的大腦產生負面影響，但是在早期階段進行干預具有最大抵消負面后遺癥的潛力，因為年輕的大腦具有高可塑性[16]。

2.1 早期大腦的自身發育 人類大腦的發展是一個錯綜復雜和長期的過程。在妊娠早期神經元即開始增殖，皮質開始發育[17]。在出生后相對早的一段時期，神經元在遷移過程中開始分化。神經元分化包括樹突和軸突的形成，神經遞質和突觸的產生，以及細胞內信號傳導機制和復雜神經細胞的聯系。分化過程和皮層組織在其中發揮重要作用[18]。除神經細胞外，還產生膠質細胞。膠質細胞的產生過程包括少突膠質細胞的產生和參與軸突髓鞘形成。根據動物研究結果，可以推測在出生后早期皮質脊髓束處于精煉過程，并與脊髓運動神經元的功能聯系在一起，在此發展過程中會構成一個敏感時期，干預措施尤其有效。在這種情況下，1歲前可能被認為是運動發展的最佳時期[19]。

2.2 功能訓練的代償 腦損傷是一種彌散性損傷，損傷主要發生在海馬、腦皮層、紋狀體、基底節和丘腦，它是有多種生物化學鏈反應的綜合效應[20]。海馬體和皮質區對于大腦是很重要的，與學習密切相關，有記憶和感覺器官的功能。早期干預和康復訓練能在腦損傷后促進神經細胞的增殖和髓鞘的再生，使大腦的代償能力在可塑性方面發揮至關重要的作用，以增加神經元之間的信息傳遞[21-22]。大量的研究證明幼崽出生后早期豐富的環境刺激會使運動皮層中樹突分支增加、視覺皮質增多，可以改善大腦組織的血液循環，改變和促進大腦的新陳代謝，并且能夠對大腦受損的大鼠幼崽的各種能力進行改善，比如易怒、學習能力、平衡協調能力以及記憶和運動功能[23]。早期干預研究表明，一般來說，針對運動發育的干預措施帶來的積極效果很小，并且在嬰兒后期很難有明顯的效果[24]。

3 早期干預的應用對象

早期干預涉及在各種高危因素條件下出生的兒童，因此對這些兒童做出正確的篩選是必要的，從而做出針對性訓練計劃。①反射異常：神經系統問題在高危兒童中很普遍，尤其在腦癱中更為普遍，通常是1歲以后，有異常的神經反射，伴隨著異常的運動發展。②運動發育遲緩：很多高危兒嬰兒時期存在運動發育遲緩。監測運動里程碑是很重要的，有些初始運動延遲的兒童將會趕上來，另一些則會有進行性的運動功能障礙或不協調，有些可能會被診斷出來發展協調障礙[21]。③認知落后：孩子們認知發展的速度和程度有很大的不同。④語言發育遲緩：不能理解或不能表達，通常兒童理解比表達發展要快。⑤行為異常：一些高危兒從出生起表現出行為問題，早產兒出生后這種問題更多。在1到2歲的時候，一些嬰兒可能會表現出社會活動退縮和語言發育遲緩，這可能是孤獨癥譜系障礙早期的跡象。⑥感覺異常：常見的有感覺過敏或感覺遲鈍，從而造成各種感覺輸入異常。⑦社會技能缺失：在嬰幼兒時期，嬰兒不能學習如何進行互動，比如通過微笑，眼神交流和發聲進行溝通。⑧日常功能參與受限：在1到2歲的時候，不能承擔更多照顧自己的責任，比如吃、穿衣、活動參與和情緒調節。

4 早期干預的策略及方法

4.1 傳統干預方法 早期干預的策略應根據小兒不同的年齡，遵從其正常的神經發育規律，采取個體化原則，根據評定結果針對性地進行運動指導，利用神經促通技術，抑制異常姿勢和反射，引導正常運動模式。手法主要采用神經生理學療法中的促通技術，比如Rood療法、Bobath療法、Brunnstrom療法、Vojta療法等手法。通過建立正確姿勢反射、調節肌張力及設計游戲活動，達到降低肌痙攣、增加協調性，使患兒獲得運動能力的目的。干預內容一般包括: 運動、認知、語言及社會交往4個方面[25]。

4.2 音樂療法 人和動物實驗研究表明，早期聽覺訓練可以影響大腦發育[26]。這在早產兒中特別重要，因為聽覺區域的可塑性，以及皮層的發育嚴重依賴于聽覺訓練的質量。Angelucci等[27]表明，讓年輕的成年大鼠接觸音樂可以刺激神經元發育和增加在海馬、下丘腦和皮層區域中的神經生長因子水平。因此，可以推測，積極的聽覺訓練可能促進高危兒早期大腦的成熟，并且有助于隨后的神經發育[28]。在音樂科學和神經科學的層面進行的研究已經表明音樂能促進人類神經生物學的發展，包括調節突觸可塑性、神經元學習和神經元再調節。例如，音樂可以改變大腦核心結構的發育，包括情緒、感覺運動和認知的發育。因此，個體化音樂治療的方法能夠激活各個大腦區域，包括情緒、感覺運動和認知處理，例如感知行為調節在運動前區，情緒調節在邊緣系統，有意識的社會認知過程在額葉和顳區[29]。

4.3 父母參與的早期干預 早期干預經常將目標對準孩子的生存環境，也包括其父母的周圍環境，并且一個積極的周圍環境能夠改善孩子的發育結果。以家庭為基礎的，父母參與的早期干預模型是一種積極的干預模型。治療師在家訪時將好玩并起治療作用的學習活動和模式教給父母們。這些內容包括：①認知和精細運動；②社會交往；③粗大運動；④語言技巧。每種活動目標能夠提供一種合適發育的技巧。父母參與活動，治療師給出一些指導性意見，并且鼓勵父母將這些活動應用到日常生活中，并進行下次指導。治療師在隨后的家訪中也會教授父母一些新的活動以加強孩子的發展能力[30]。父母交易程序 (Mother-Infant Transaction Program, MITP)是根據母嬰交易計劃修改后得到的版本，是新生兒行為評估量表更深遠的發展。MITP被設計為階梯式的父母的指導教程，并且給父母提供復雜程度逐漸增加的知識。每個家庭在出院前的最后一周內接受8h的指導，并且在出院后的第1、2、4、12周進行家庭回訪。MITP目的在于加強父母對孩子表達的理解，促進父母與孩子間敏感的、積極的和實際的交流[31]。

4.4 早期丹佛模型(The Early Start Denver Model, ESDM) ESDM是通過加強學習能力和一定的可塑性來闡述早期干預特征和機制之間的關系。其主要特征是：①早期著手強化干預，利用不成熟大腦的可塑性；②在積極強調社會參與的推動下，使用解決核心問題的治療策略；③通過有主題的、多感官的、多領域的教學方法促進復雜的神經信號傳遞和連接。通過發現不成熟的大腦對早期訓練有可塑性反應，尤其是在早期干預和刺激后，證明了早期干預在高危兒預后中的重要性[32]，ESDM以游戲為主，涉及很多方面的發展，所有的干預都是由臨床醫學家提供的在ESDM培訓經過認證的培訓師。每個孩子都有一個包含一定范圍的個體化治療計劃，并且目標的達成取決于孩子的功能水平。這些目標是從ESDM課程中獲得的，其中包括接受交流、表達交流、社交技巧、共同關注行為、精細運動、粗大運動、模仿、認知、玩耍技能、行為和個人獨立(吃、穿衣、修飾、家務等)[33]。

5 早期干預的效果

多個實驗研究表明早期干預能夠改善患兒的運動、語言、行為等功能。劉維民等[34]以857例早產兒為研究對象，對其中452例患兒進行早期干預，制定干預計劃，包括運動、認知、語言、情感、交往能力等，直至隨訪到2歲，結果顯示對照組腦癱發生率高于干預組2.79倍，差異有顯著統計學意義。Inger等[35]選擇72人進行早期干預，根據QoL獨立調查問卷評估，結果早期干預組較對照組運動功能好，平均來說，這組孩子的評估結果都說明了較好的效果。在其他方面，干預組和對照組處于相似的水平，干預組父母較對照組有更好的情緒及對學校有更高的滿意度。早期干預組在情緒幸福感和與朋友關系等維度上顯著優于對照組。證明了早期干預似乎產生了長期的積極影響，改善了早產兒對身體健康的感知和父母對處于童年中期兒童生活質量的感知[35]。

通過對高危兒進行早期干預，緩解了家人照顧這些兒童的壓力、焦慮和抑郁[36]。并且一些社會心理因素共同影響了母親與嬰兒互動時的敏感性和反應能力，最終影響到兒童發展的結果。

6 結論

早期干預的時機和目標需要利用發生在社會互動背景下的神經可塑性，要以促進大腦皮質泛化為目標，并促進社會和語言信息的整合，從而促進社會溝通和語言技能。在典型的發育中，學習和神經可塑性貫穿于生活的每一天，環境的相互作用表現出來的是學習和促進大腦發育的機會。例如，加強神經可塑性和經驗期待療法學習的提高不僅需要提供高強度的干預(大約1周25h)，并且還需要通過每天的訓練和在家的日常生活指導實現的。

少數高危兒童有長期的醫學、發育和心理方面的不良后果，隨著年齡的增長，將會消耗大量的健康和教育服務。一旦發現問題，進行早期干預就可以防止不良結果和服務的有效整合。在對兒童的早期干預過程中，將家庭與醫療機構結合將有助于有效地利用衛生資源，并對兒童的神經心理發展能起到最佳效果。家庭和專業人員共同的長期目標是努力確保高風險兒童能最大限度的發揮他們的潛力和作用。