桂枝湯加減治療酒渣鼻驗案一則

韓 帥，郭 瑋，李春燕，2

（1.天津市南開區萬興街東南社區衛生服務中心，天津 300193；2.天津市南開醫院，天津 300193）

《傷寒論》中以方名證者，僅桂枝湯與小柴胡湯而已。桂枝湯為經方之首方，治療范圍之廣是其它諸方所不可比擬的。柯韻伯云：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也[1]。”桂枝湯首見于《傷寒論·太陽病篇》第十二條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”該方用藥剛柔并濟，開闔相佐，外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽，乃本方臨床應用最為廣泛的關鍵所在，實為“調和陰陽，徹上徹下，能內能外之方”。然而，古今醫家對桂枝湯及其類方的應用大多局限在外感內傷方面，在辨治中醫外科尤其是皮膚病方面卻寥寥無幾。筆者現將運用桂枝湯加減治療酒渣鼻驗案一則，報告如下，以饗同道。

鄭某某，男，66歲，因長期顏面及鼻頭泛發紅斑、丘疹來診。2018年11月14日初診，證見：鼻部腫大，鼻頭及兩側鼻翼皮膚顏色紫紅，其上散布綠豆大小紅色丘疹及粉刺，自覺皮膚無瘙癢、疼痛。平素四末不溫，喜汗出，納可，寐欠安，大便每日一行，成形，色黃，夜尿頻，舌淡苔薄白，舌體胖大，脈細。自述3年前行心臟支架術。予桂枝湯加減，方藥如下：桂枝20 g，白芍20 g，生姜15 g，大棗12 g，炙甘草15 g，淡附片20 g，黃芪12 g，丹參10 g，當歸20 g。共7劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服，每次約150 mL，囑忌服生冷、油膩、辛辣之品。2018年11月21日二診，患者服藥后鼻頭及鼻翼皮膚顏色變淺，丘疹數量減少，舌胖大，水滑苔，脈細，于原方基礎上加用白術20 g，茯苓20 g以健脾燥濕，共7劑，服法禁忌同前。2018年11月28日三診，諸癥皆減，效不更方，繼服7劑。

按：中醫在很早對酒渣鼻就有所認識，《素問·生氣通天論》云“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”。《醫宗金鑒·卷六十五·鼻部》：“此證生于鼻準頭及鼻兩邊。由胃火熏肺，更因風寒外束，血瘀凝結。故先紅后紫，久變為黑，最為纏綿[2]。”外感邪氣，邪郁肌腠，陽氣被郁為發病的關鍵病機。《靈樞·終始》曰：“陽受氣于四末，陰受氣于五臟。”《內經博議》中提出“陽氣起于四末”，即陽氣起于四肢末端[3]。患者平素四末不溫，陽氣內郁，不得外達。喜汗出，陽加于陰謂之汗，汗者，起于陰而出于陽，陰中之營氣乃其源頭，陽中之衛氣為其開闔，營衛不和，則肌腠啟閉失司而汗泄。時逢氣候寒冷之時，外感風寒，寒邪凝于肌表，而致腠理閉塞，使陽氣郁結于肌表，更加不得發越，因而局部氣凝血滯，而成粉刺、癤種，迫于血分，則血脈擴張，而致鼻紅。詳詢病史，該患者曾四處尋醫無果，觀其所服方藥，皆多屬清熱解毒之品。可見前醫多只注重了病因病機中熱郁和氣血郁結的因素，而忽略了陽氣內郁這一關鍵，一味地清熱活血，越清熱，寒越凝，熱越郁。故而反復治療無效。

桂枝甘辛、溫，其性屬陽，善溫經通陽，屬氣分藥；芍藥苦酸、微寒，其性屬陰，善益陰和營，屬血分藥。二者等量而用之，一收一散，解表中寓有斂汗養陰之意，和營中寓有調衛散邪之功。陰陽相濟，氣血相和。《營衛生會篇》云“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛”，營衛乃由脾胃之水谷所化生，故而生姜、大棗、甘草三者同用，皆屬調理脾胃之圣藥，脾胃同居中焦，乃氣血生化之源，又為斡旋氣機之樞紐。氣血得補，氣機得暢，陰陽乃和。患者汗出日久，故加附子扶陽解表，調和營衛。《本草正義》言：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷。”用其扶陽固本，同時助桂枝以溫經通陽。黃芪為補氣之圣藥，配伍桂枝，能振奮衛陽、補衛氣虛弱之本，已起到增幅療效的作用。丹參，味苦，性微寒，《日華子本草》言其“破宿血，補新生血”，與當歸同用，補血不留瘀，活血不傷正，散瘀行滯。諸藥合用，調和營衛，扶陽固本，活血化瘀，標本兼治。