主動脈支架術后出現鎖骨下動脈盜血綜合征行再次手術

王禎寶，池一凡*

（1.青島大學，山東 青島 266000；2.青島大學附屬青島市市立醫院心外科，山東 青島 266000）

1 病例資料

患者女，52歲。患者因“主動脈支架置入術后1年，背部疼痛不適半年”入院，術后自覺乏力、頭暈，偶有胸悶憋氣，無頭痛，無發熱、寒戰，無暈厥、意識喪失等癥狀。半年前又出現后背疼痛不適，上述癥狀反復出現，但未行診治。今為行進一步治療收入我科。既往患有高血壓病史12年，血壓控制可。無外傷史。查體未見明顯異常。輔助檢查：頸動脈CTA，主動脈弓支架置入術后；右鎖骨下動脈近段硬化。初步診斷：1.主動脈夾層術后 主動脈支架置入術后；2.高血壓病；3.鎖骨下動脈盜血綜合征。

考慮患者是由于之前放置的覆膜支架近端靠近左鎖骨下動脈起始部，封閉了左鎖骨下動脈，從而導致腦部缺血癥狀的出現，經討論行介入手術進行干預治療，將封閉的血管再次疏通，恢復其正常血流。做好相應的術前準備后，將患者送入介入手術室，體位采用仰臥位，麻醉成功后，消毒鋪單，依次穿刺左側肱動脈和右側股動脈，分別置入6F鞘管和5F鞘管，肝素化后，經5F鞘管送入豬尾標記導管，送至升主動脈后注射造影劑，觀察主動脈及其分支形態和支架情況，造影顯示主動脈支架形態、，左鎖骨下動脈被覆膜封住，無名動脈和左頸總動脈顯影順利。經6F鞘管送入加硬導絲，加硬導絲從左鎖骨下動脈穿出至弓部主動脈及升主動脈，沿導絲送入6F導管，導管無法進入，交換送入0.18導絲，送入球囊，擴張路徑兩次，過程順利。選擇10 mm×6 cm裸支架，定位后前端對齊大動脈支架裸支架起始部位，遠端在左鎖骨下動脈內約3 cm，釋放裸支架，釋放順利，再次注射造影劑，顯示左鎖骨下動脈完全顯影，血流通暢。手術完畢，失血約50 mL，未予以輸血，手術后轉回我科。

患者于手術當日下午神志完全清醒，肌力恢復可，給予拔除氣管插管，拔管后患者咳痰有力，無特殊不適。查體：生命體征穩定，兩側上肢血壓無明顯差異。四肢肌力正常，活動良好，末梢溫暖，雙側足背部可捫及正常動脈搏動。穿刺點處未見血腫。術后復查胸主動脈CTA：左側鎖骨下動脈近段見高密度支架影，主動脈弓及胸主動脈見網狀高密度支架影，支架位置良好。經治療后患者恢復良好，頭暈、后背部疼痛不適等癥狀消失。

2 討 論

鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS），是由于近端鎖骨下動脈狹窄或閉塞，導致流經血管的血液減少，甚至中斷，引起壓力及血液動力學的改變，使同側椎動脈中的血液發生了逆向流動。甚至從對側椎動脈等血管中抽取血液，為患側鎖骨下動脈遠端供血，從而引起缺血的表現。

動脈粥樣硬化性疾病是SSS最常見的原因[1]。因此，SSS的危險因素類似于動脈粥樣硬化性疾病，可以參照此類疾病的危險因素預防鎖骨下動脈粥樣硬化的發生發展。其他罕見原因包括主動脈夾層、大動脈炎、手術操作等。

患者通常無癥狀，很少需要干預。只有一小部分患有SSS的患者需要治療干預。此類疾病表現出兩方面的癥狀：1.與鎖骨下動脈血流減少有關的癥狀可能包括：上肢無力和同側上肢的感覺異常等。2.與同側椎動脈逆流引起的椎基底動脈供血不足可表現為頭痛，頭暈或眩暈，視力異常，暈厥，共濟失調，意識障礙等癥狀。Labropoulos等[2]報告了在7881名患有SSS的患者中，只有1.4%（或18.4%有癥狀的病例）需要進一步干預治療。治療方案的選擇，要根據患者癥狀嚴重程度、身體狀況、是否適合及是否有禁忌癥等進行評估選擇。對于大多數患者，通過保守治療可以很好地改善癥狀。對于經保守治療效果差或者失敗的患者，血管內介入手術已成為主要的治療方式。在血管造影的條件下，通過球囊擴張放置支架的方法，使近端鎖骨下動脈狹窄閉塞處血流通順。不適用于血管內介入手術或手術失敗的患者，則可以采用外科手術的方式，如血管旁路移植術等。

目前在使用支架技術治療主動脈夾層疾病時，由于一些原因，常將左鎖骨下動脈一起封堵，患者很少出現明顯的臨床癥狀。本例患者卻因左鎖骨下動脈封堵后出現了頭暈、后背疼痛等一系列不適癥狀，通過二次手術，將鎖骨下動脈置入支架后，血管再次通暢，使患者的癥狀消失。對于將左鎖骨下動脈封堵后出現的并發癥，許多研究提出來了一些預防的方法。

一項研究[3]描述了一種方法，即在A型主動脈夾層的手術過程中通過開窗技術對左側鎖骨下動脈進行血運重建。將覆膜支架靠近左鎖骨下動脈起始處的部分去除，讓鎖骨下動脈與主動脈弓相通，使鎖骨下動脈與主動脈之間保持血流通暢，保證了左鎖骨下動脈有充足的血液供應，改善了腦部、上肢等缺血的癥狀。陳萬良等人[4]，研究設計出了一種三分支主動脈支架血管，在使用三分支支架血管治療主動脈夾層患者時，首先選擇合適大小的支架，將其置入主動脈適當位置中, 再將其三個分支依次置入主動脈弓的三個分支血管。這樣能夠使得各個分支血管與主動脈弓相通，減少缺血等癥狀的出現。隨著更多的優化技術方法涌現出來，使得在治療時有了更多的安全保障。

本病例出現sss是由于主動脈覆膜支架封堵造成的，引起了血流動力學的改變，使患者有了明顯的臨床癥狀，經綜合考慮病情，選擇了介入手術的治療方案，在鎖骨下動脈放置一枚裸金屬支架，使血管再次通暢，消除了患者的癥狀。本病例是出現并發癥后進行的補救治療，隨著支架相關技術的改進，在使用支架治療主動脈夾層等疾病獲得生存獲益的同時，可以預防性地避免或減少并發癥的發生。為患者帶來更加安全、并且行之有效的治療方案。