冠狀動脈微循環障礙的研究進展

劉 晴

（北京市普仁醫院，北京 100062）

近年來冠心病的發病率、致死率不斷升高，嚴重危害了人類的健康，冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，但臨床中常發現有約50%冠心病患者的冠狀動脈造影正常，這給診療工作帶來不少困惑。研究認為這類疾病主要是由冠狀動脈微循環功能障礙（coronary microvascular dysfunction，CMD）引起。

1 CMD的發生機制

冠狀動脈微循環主要由直徑0.1～0.5 mm的小動脈和0.1 mm以下的微動脈構成，多項研究顯示CMD是多因素所致微循環灌注不足導致心肌血液供需失衡，最終出現心肌缺血的表現[1]。

1.1 血管內皮功能

研究發現CMD可能與微血管內皮細胞功能障礙緊密相關。血管內皮細胞通過釋放大量的血管活性物質起到舒張血管、抗動脈粥樣硬化等作用，Zhang等[2]發現微循環障礙區的超微結構主要表現為內皮細胞的腫脹和完整性的缺失，血管活性物質合成和分泌的異常使阻力小血管舒縮異常，最終導致心肌缺血損傷。

1.2 炎癥反應

多項研究證實炎癥反應可導致CMD。Tong等[3]通過研究患者微血管阻力指數、炎癥指標及心肌損傷三者的相關性，發現在CMD與心肌損傷的發展中炎癥起到了重要作用。近年來有針對慢性炎癥患者的研究發現，類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、炎癥性腸病等患者的冠狀動脈血流儲備分數明顯下降[4]，炎癥影響了這些患者的冠狀動脈微血管功能，并促進心血管事件的發展。

1.3 介入手術后再灌注損傷

經皮冠狀動脈介入手術引起栓子進入冠狀動脈微血管導致CMD。微血管阻塞是CMD獨特的病理生理表現，在ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）病人中尤為顯著。微血管阻塞通常發生在介入手術開放梗死相關動脈后，斑塊破裂后的碎片或微血栓進入微循環會導致微循環梗死，認為其歸因于缺血再灌注損失[5]。

2 CMD的評估方法

2.1 侵入性檢查方法

2.1.1 校正的TIMI幀數

通過對造影圖像時間軸的量化，經過血管長度的校正后將主觀判斷的TIMI分級以數字化的方式客觀呈現，幀數越多表示冠狀動脈微循環功能越差，該法既可以評估冠狀動脈血流，也可以對冠狀動脈微血管的完整性和預后進行評估[6]。作為一個客觀的連續性變量指標，可以為冠狀動脈造影無明顯狹窄的慢血流患者提供診斷依據，其價值日益受到人們的關注[7]。

2.1.2 冠狀動脈血流儲備（ coronary fl ow reserve，CFR）

通過冠狀動脈血流在靜息狀態下和藥物所致充血狀態下的比值表示，冠狀動脈狹窄的程度和冠狀動脈微循環的功能是影響CFR的主要因素，很難鑒別其降低是哪部分血管異常所致，因此對于冠狀動脈造影正常的患者其應用價值更大，Loffler等[8]應用CFR值對CMD進行評估，認為大于2.6無CMD，1.5～2.6為CMD臨界值，小于1.5存在CMD。

2.1.3 冠狀動脈微循環阻力指數（index of microcirculatory resistance，IMR）

通過冠狀動脈壓力溫度測量導絲計算微循環功能的定量指標，由冠狀動脈遠端血管內壓力與心肌最大充血狀態下測得的平均傳導時間的乘積表示，是近年來應用的一項新穎且能真實反映微血管阻力的評價CMD的指標。研究發現IMR具有較好的可重復性，而且不受患者血壓、心率等影響，其值≥25即可認為存在CMD，而且可以客觀評價疾病狀態下微循環受損程度，是CMD的獨立預測因素[9,10]。

2.1.4 充血微循環阻力（hyperemic microvascular resistance，HMR）

通過冠狀動脈最大充血狀態下的壓力測定值除以平均峰值血流速度計算得出。近年來研究數據顯示HMR對CMD進行評價的準確度與IMR類似，但在預測微循環障礙的準確程度方面，HMR優于IMR[11]。但是，目前HMR的臨床研究證據尚不充分。

2.2 非侵入性檢查方法

2.2.1 實時三維超聲成像技術

冠狀動脈三維超聲成像技術可顯示冠狀動脈內血流的實時變化，是評價CMD的一種新的無創方法。國內外研究通過運用實時三維斑點追蹤技術，顯示出CMD區與冠狀動脈血流的TIMI幀數密切相關，有利于對早期CMD引起的心肌損傷進行評估[12]。

2.2.2 正電子發射斷層掃描（positron emission tomography，PET）

此法是運用示蹤劑將組織重復顯影的核醫學技術，是心肌血流量化的可靠方式之一，PET技術還被推薦為無創評價CFR的“金標準”[13]。此外，無論是靜息狀態時還是血管活性藥物刺激時，PET均可以提供可靠的測量保障、真實反應CMD，并可評估局部微循環，其弊端在于耗時、昂貴、技術要求高等[14]。

2.2.3 心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）

CMR是基于心肌不同時期攝取釓后產生信號強度的變化來評估心肌微循環功能，若某一區域持續低信號表明此區域微循環障礙，有研究顯示X綜合征患者經CMR檢測出微循環障礙結果與有創檢查所得的CFR呈現一致性[15]。臨床中已開始應用CMR評估冠狀動脈血運重建后及多種心肌病的CMD。2017年ESC在STEMI管理指南中將CMR推薦為診斷非阻塞性冠狀動脈心肌梗死的重要方法，診斷率為87%[16]。

3 展 望

文獻資料顯示CMD引起的心絞痛越來越多，長期隨訪發現其惡性心血管事件的發生隨時間增長而增多。隨著醫療技術的不斷發展，對于臨床中有心肌缺血表現但冠狀動脈造影陰性的患者，應行進一步檢查明確是否存在CMD，以加深對心肌缺血的認識進而實現精準治療。