超聲診斷技術在慢性腎衰竭導致的心血管疾病研究中的進展

張 瓊

（鄂州中醫(yī)醫(yī)院超聲科，湖北 鄂州 436000）

心血管疾病與相關并發(fā)癥在慢性腎衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）患者中是普遍存在的，在接受腎臟替代治療的CRF患者中它也是頭號致死因素。目前超聲已成為評價心臟血管結構和功能的重要診斷工具，有資料顯示超聲不僅能識別心臟血管損害形式，而且能夠為預后評估及臨床隨訪提供幫助。由此可見，超聲診斷技術在CRF患者中的應用和發(fā)展前景十分廣闊，有必要作深入研究。

1 CRF導致的動脈改變的超聲診斷研究進展

1.1 CRF患者動脈改變的病理基礎

大量文獻報道顯示CRF患者發(fā)生心血管病變的幾率較高，而且心血管病變還是CRF及血液透析患者死亡的重要原因之一。此外，該項研究還發(fā)現長期動脈壁硬度增加、彈性減弱會導致脈壓增大。相似研究指出動脈內-中膜厚度與斑塊形成是CRF患者死亡的獨立危險因素。血液透析能夠清除體內的小分子毒素，改善內環(huán)境紊亂狀態(tài)，在一定程度上能夠延緩動脈硬化形成和進展，但是目前尚無直接證據能夠證明該假設[1]。

1.2 超聲技術對動脈改變的檢測參數

1.2.1 動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性

二維超聲能夠清晰的觀察到斑塊內部成分及新生血管，通過斑塊內回聲來評估其穩(wěn)定性。臨床已經證實不穩(wěn)定斑塊表現為低回聲，而穩(wěn)定斑塊則表現為高回聲。近年來有國外學者通過對比斑塊內灰階中位數（GSM）來分析斑塊類型，如果GSM測量值較高則提示斑塊內的鈣化程度較高，如果測量值較低則提示斑塊內存在出血或壞死情況[2]。利用斑塊內GSM測量值能夠準確了解斑塊組織學穩(wěn)定性。如果在原有毛細血管的基礎上形成新的毛細血管，則該過程稱為新生血管，新生血管的內皮細胞會影響斑塊的穩(wěn)定性導致其破裂出血，因此該項指標也成為心腦血管病變的危險因素。

1.2.2 動脈彈性

動脈彈性能夠反映管壁擴張能力及管壁順應性，指動脈血管對血液等壓力的承受能力，彈性降低會增加動脈損傷內膜損傷或中層斷裂風險。血管回聲跟蹤技術能夠跟蹤血管壁組織運動軌跡，準確測量動脈內徑擴張程度，從而評估血管彈性。結合血壓能夠客觀評估動脈管壁僵硬度。有研究采用該技術對高血壓患者的動脈彈性功能進行檢測，發(fā)現其能夠早期發(fā)現動脈彈性功能減低情況，而且各參數間的相關性較好，檢測指標較為靈敏[3]。二維超聲應變技術能夠對感興趣組織運動軌跡進行逐幀跟蹤，而且不受血管壁運動方向的影響，所反映的測量參數比較全面，包括組織運動位移、速度、應變等。

1.2.3 內皮功能

內皮系統(tǒng)是人體最龐大的一個器官系統(tǒng)，它的正常運轉是保證血管管壁正常擴張、密閉不通透的重要基礎。大量資料表明合并高血壓、高血脂、腎病等相關疾病的患者，在早期均會出現內皮功能紊亂失調，這是因為此類疾病會加速全身動脈僵硬度改變，當內皮功能不全時動脈血管順應性就會受損，導致動脈管壁發(fā)生重塑，促進動脈硬化發(fā)生進展[4]。心血管危險因素的靶器官之一就是血管內皮，內皮功能改變也是一種彌漫性疾病，隨著病情的發(fā)展會逐漸累及股動脈、頸動脈、冠狀動脈等。一項針對高血壓病例的臨床研究已證實內皮功能損傷是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素之一，同時也是心絞痛、充血性心衰等心血管疾病的早期表現。在慢性腎病患者中，血管壁彈性功能改變往往先于血管內皮發(fā)生形態(tài)學改變之前，而超聲技術則為動脈管壁彈性功能檢測創(chuàng)造了便利條件，而且已有研究證實能夠比血管內膜中厚度更早地實現動脈管壁變化預測[5]。

2 CRF患者導致的心臟損害的超聲診斷研究進展

2.1 CRF患者心臟改變的病理基礎

CRF患者的心肌病發(fā)生率要遠遠高于原發(fā)性高血壓、Ⅱ型糖尿病患者，除常規(guī)風險因素外，CRF患者內環(huán)境的改變導致心臟長期處于高負荷狀態(tài)，隨著腎功能失調的加深心肌纖維逐漸增厚，左室壁增厚不僅導致心肌能量失代償，而且還會誘發(fā)心肌細胞肥大、變性甚至壞死，最終引起心肌細胞排列紊亂，順應性減低，影響收縮功能。不同病程的CRF患者均存在左室舒張功能減低情況。左室肥大在CRF患者中也比較常見，即使是輕度病變患者也十分明顯，隨著腎功能損害程度的加深，左室肥大發(fā)生率也逐漸升高，我國已有研究證實左室肥厚是預測CRF患者死亡危險的一項重要指標。

2.2 CRF患者心臟改變的超聲檢查特征

2.2.1 左室肥厚

左室肥厚是CRF患者發(fā)生心臟改變后最常見的一種超聲檢查特征，同時也與不良預后之間密切相關。無論左室質量指數基礎值是否存在異常，超聲心動圖檢查均能準確發(fā)現左室肥厚情況，該項檢查特征也被認為是心血管事件的獨立預測因子[6]。如果患者經超聲檢出左室肥厚后能夠接受強化治療予以改善，則所有死亡與心血管死亡率將明顯降低。

2.2.2 左室舒張功能減低

左室舒張功能減低的兩種表現方式是松弛功能和順應性減低，嚴重時可表現為心功能不全，多為心室充盈壓增高所致。傳統(tǒng)二尖瓣多普勒檢查結果受心臟負荷的影響較大，容易出現舒張功能假性改變，利用肺靜脈血流頻譜、二尖瓣環(huán)多普勒指標能夠有效鑒別這些異常，肺靜脈血流頻譜也是從血流動力學角度進行評估，肺靜脈血流的儲存器就是左心房，綜合考慮肺靜脈血流與二尖瓣前向血流頻譜則更具臨床意義。左室充盈壓增高的標志是E/E,＞15，其中E指標指舒張期二尖瓣前向E峰流速，E,指二尖瓣環(huán)多普勒指標。除左室充盈壓升高外，左房大小也能夠用于評估左室舒張功能，多普勒對左室的E/E,值的檢測基于檢查瞬時狀態(tài)，而對左房大小的評估則能夠反映左室舒張功能的慢性改變。在超聲檢查左房大小這一指標時需同時考慮房顫、瓣膜病或其他因素的影響。

2.2.3 左室收縮功能減低

與左室舒張功能減低相比，收縮功能受損在CRF患者中并不十分常見，但是結合組織多普勒指標能夠為臨床診斷提供更加詳盡的參考信息。左室射血分數是評價左室收縮功能的最常用指標，但報道指出當患者同時合并左室肥厚時，單純計算射血分數無法準確評估收縮功能，可能會出現高估的情況，因此應當結合組織多普勒指標來準確識別收縮功能受損情況。左室收縮功能減低可被認為是CRF患者預后不良的預測因子之一，合并心肌梗死的患者1年存活率將遠遠低于未合并心肌梗死的患者。

3 CRF所致心血管病變最新超聲診斷技術

3.1 二維超聲心動圖

二維超聲心動圖能夠清晰的反映心臟結構切面，從而克服傳統(tǒng)M型超聲心動圖的角度限制問題，目前主要被用于左心房徑線的評估。二維超聲心動圖在識別心臟損害的同時能夠為預后評估提供客觀資料，指導臨床治療干預。二維超聲心動圖的檢查局限在于其所依據的幾何公式建立基礎是心室形狀固定，當這種假定條件不成立時，例如存在局部異常，則測量的準確性將大打折扣。醫(yī)學專家普遍認為在CRF或腎功能不全早期（腎功能不全診斷標準：腎小球＜60 mL/min）即應當定期接受超聲心動圖檢查，每隔6個月復查一次，同時建立完善的隨訪檔案，更好地評估患者預后。

3.2 聲學定量

聲學定量技術可實時顯示心腔面積-時間曲線、容量-時間曲線等，是左心房無創(chuàng)性評價的最新方法，此外，還檢查手段還具有簡單、高效、實時的特點，能夠有效識別二尖瓣假性正常，但是對儀器精密度及操作者的要求較高，需要操作者熟練調節(jié)儀器和進行相關檢查操作。

3.3 超聲斑點追蹤技術

該技術是旨在研究心肌整體與局部運動的新型超聲技術，其成像技術是二維灰階成像技術，避免了多普勒對成像角度的過度依賴性，能夠實現圓周、縱向、徑向等多個方向上的心肌組織運動跟蹤，從而獲得全面的運動參數，目前臨床正在嘗試采用該技術評價尿毒癥患者的心肌功能。

3.4 三維血管超聲

三維血管超聲是近年來新興的一種超聲診斷技術，利用三維成像特點能夠更加直觀立體的顯示臟器空間形態(tài)和結構功能，可以有效避免二維超聲的各種檢查局限性和缺陷。雖然三維超聲重建圖像能夠顯示斑塊形態(tài)結構，但是體積較小的斑塊不易被發(fā)現，檢查清晰度也有待提高。

4 超聲診斷的優(yōu)勢與不足

超聲診斷技術與冠脈造影相比，其突出優(yōu)勢表現為無創(chuàng)性、操作簡便性、價格低廉等幾個方面，因此更易被患者所接受，能夠重復檢查診斷，因此是一種簡單且方便的理想檢查手段。彩色多普勒血流顯像技術實現了對周圍血管的無創(chuàng)性診斷，能夠清晰觀察到心臟血管血流動力學改變，可重復檢測，患者痛苦小，目前已成為心臟血管檢查的首選方法。雖然超聲診斷技術優(yōu)勢比較突出，但是在臨床實踐中仍然存在一些局限性，受位置、氣體或其他因素的影響，可能在某些血管病變篩查方面存在一定困難。

5 結 論

CRF是腎臟結構和功能不可逆損害的最終階段，并發(fā)癥十分常見，CRF患者發(fā)生心血管事件的風險因素較多，腎臟功能失調所導致的傳統(tǒng)因素和非傳統(tǒng)因素都增加了心血管病變危險，CRF患者發(fā)生心血管事件的幾率很高，專家學者多提倡對CRF患者進行常規(guī)超聲檢查。作為臨床醫(yī)師應當充分認識CRF與心血管病變之間的相互作用關系，了解維持性血液透析對患者心臟的損害特點，善于借助超聲診斷技術有效識別CRF患者動脈及心臟改變情況，掌握超聲檢查特征，對心血管狀況作出準確的診斷并進行動脈隨訪評估，以此指導臨床治療，最大限度地幫助患者改善預后，控制病情進展，提升CRF患者生命質量。隨著各種新型超聲技術的發(fā)展和設備更新，新的掃描裝置和顯像方式被研發(fā)出來，超聲技術有望克服目前的各種缺陷在臨床診療中大放異彩，成為CRF患者檢查的首選方式。