急性心機梗塞的院前急救措施分析

劉 湃

（中國人民解放軍93420部隊，河北 石家莊 050051）

急性心肌梗塞是臨床上常見的危重疾病，患者起病急、病情進展快、死亡率高，這主要是由于冠狀動脈粥樣硬化導致的急性血液供給不足或者中斷血液供給造成心肌持續缺血、缺氧而使部分心肌壞死，是發生猝死的首要原因。急性心肌梗塞的誘發原因包括勞累、情緒激動、飽餐、緊張等，臨床上患者多表現為持久性的胸骨后或者心前區疼痛、胸悶、惡心、嘔吐、大汗、煩躁不安等癥狀，服用硝酸甘油或休息后癥狀緩解不明顯，并常常引發心力衰竭、心律失常及休克等多種嚴重并發癥，如果在發病時不能得到及時有效的救治，往往會危及患者的生命安全。現報告如下。

1 資料與措施

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2018年6月院前緊急處理的116例急性心機梗塞患者為研究對象，回顧分析其臨床資料，其中男75例，女41例；年齡41～86歲，平均（56.23±2.41）歲，60歲以上患者71例；發病至開展院前急救時間15～40 min；院前急診主訴胸悶、憋喘者62例，言語不利、乏力者19例，惡心、嘔吐者18例，大汗、煩躁不安、暈厥者17例，典型的胸骨后或者心前區疼痛者97例，非典型疼痛者19例；既往有高血壓52例、高血脂37例、糖尿病27例；急救地點患者家中96例、工作場所11例、活動廣場9例；心電圖檢查提示心肌梗塞部位包括下壁51例、前間壁22例、廣泛前壁16例、正后壁14例、心內膜下13例。

1.2 急救措施

1.2.1 電話指導

急救人員在前往患者所在地的過程中，利用車載電話與打120急救電話人員進行電話溝通，首先了解患者的基本情況，包括姓名、性別、年齡、病史、發病原因、發病時間、主要癥狀體征、意識狀況等，其次結合患者的臨床表現進行針對性指導，禁止移動患者，協助其取仰臥位，將其頭部偏向一側，對口腔及咽部異物進行清理，防止異物吸入氣管，保持呼吸道通暢，給予心理疏導，穩定患者情緒。對于休克患者，指導為患者及時進行心肺復蘇。

1.2.2 現場急救

急救人員到達現場后，對患者進行血壓、呼吸、脈搏等監測，為患者做心電圖以進一步明確診斷，確立治療方案。對確診的急性心肌梗塞患者嚼服腸溶阿司匹林300 mg，防止血液凝結形成血栓，再次造成冠狀動脈閉塞，為溶栓治療贏取更多時間；同時為患者建立2條及2條以上靜脈通道，以便于及時給藥；利用便攜式小高壓氧氣瓶對患者進行吸氧處理，3 L/min，以確保患者有充足的氧氣供給。若患者收縮壓＞90 mmHg、心率＞50次/min時，給予硝酸甘油5 mg靜脈滴注，10滴/min；若患者收縮壓＜90 mmHg、心率＜50次/min時，則禁止使用硝酸甘油；若患者滴注硝酸甘油后疼痛癥狀尚未緩解，可給予嗎啡5 mg或者杜冷丁50 mg肌注止痛；若患者存在室性心律失常或頻發室性早搏，給予利多卡因50 mg靜脈注射；若患者休克，立即補充血容量；若患者存在急性左心衰竭，給予西地蘭0.4 mg和速尿20 mg靜脈注射。

1.2.3 安全轉運

待患者病情穩定后盡快轉運至醫院，用擔架將患者平穩抬上救護車，使患者保持平臥位，給予氧療支持和注意保暖，保持呼吸道和輸液管道通暢，密切監測患者生命體征，出現室速或室顫者立刻實行電復律和給藥處理，詳細記錄轉運過程的用藥情況，到達醫院后與接診大夫進行交接，介紹可能出現的意外情況和在轉運知情同意書上簽字。

2 結 果

116例急性心機梗塞患者中，急救人員到達現場后，確認已經死亡的有3例，轉運醫院途中1例室顫患者搶救無效死亡，醫院救治過程中2例患者因嚴重并發癥搶救無效死亡，其余110例患者救治成功，搶救成功率94.83%，死亡率5.17%。

3 討 論

急性心肌梗塞屬于嚴重的突發性冠心病，40%～60%的患者死于發病Ih之內，及時有效的院前急救也成為挽救患者生命的關鍵，同時也為臨床進一步治療贏取了時間，提高了救治率。據有關報道顯示，超過一半的患者出現胸痛、胸悶、憋喘、煩躁、惡心、嘔吐等癥狀不能及時呼叫120系統，往往存在僥幸等待、觀望的態度，等病情進一步發展不能堅持后再呼叫120系統，卻為時已晚，錯過了治療的最佳時機，以至于急救人員到達現場后也束手無措、于事無補。究其原因，一是醫學科普知識的宣傳和教育受眾面較窄，人們對急性心肌梗塞沒有一個正確、全面的認識；二是院前急救工作不能滿足患者需要，尤其是基層和農村已經超出120救護范圍，即使呼叫120系統，到達的時間也較晚，很多時候都是勞而無功。

院前急救分為電話指導、現場急救和安全轉運三個過程。電話指導主要是對患者家屬或患者身邊人的教育指導，一方面注意不要移動患者，另一方面要盡早對患者開展自救，清理口腔及咽部異物、舌下含服速效救心丸，甚至是心肺復蘇，將搶救提前進行。現場急救首先要對患者病情進行評估，一般情況的評估包括患者年齡＞45歲、男性、有吸煙和喝酒不良嗜好、存在高血壓、高血脂、糖尿病等病史或有家族冠心病史、心肌梗塞病史等，應視為急性心肌梗塞的高危患者；臨床癥狀的評估包括合并有心力衰竭、低血壓、休克、阿斯綜合征、室性心動過速、Ⅱ°以上房室傳導阻滯等，應視為急性心肌梗塞的高危狀態；心電圖的評估包括急性Q波心肌梗死、ST段嚴重抬高、下壁梗死合并胸導聯ST段廣泛下移等，應視為急性心肌梗塞的高危患者。其次，要把握院前急救的原則：監測患者生命體征、有適應癥患者盡快采取溶栓治療、降低心肌耗氧量、對癥處理、送患者到條件較好的醫院。再次，根據確定的治療方案對患者采取及時有效的措施進行救治，一般治療包括吸氧、藥物擴冠和降低心肌氧耗量等；再灌注治療包括藥物灌注和機械再灌，現場急救采用的是藥物灌注，即藥物溶栓治療，但對于高齡、高血壓、低體重的患者需謹慎應用。最后，針對嚴重并發癥進行處理，若患者心臟驟停或者處于圍心搏驟停期，應立即給予腎上腺素和進行胸外按壓，使患者心肺功能盡快恢復；若患者合并有急性左心衰竭心源性休克，應立刻轉至可以開展主動脈球囊反搏和介入治療的醫院，并告知患者家屬疾病情況；若患者伴有心律失常，屬于引起血流動力學障礙或導致心肌耗氧量增加或預警性和有可能惡化的心律失常，可進行治療，否則不做處理，遵循監測心電活動、早期再灌注治療、病因對癥治療、使用?受體阻滯劑治療和惡性心律失常使用胺碘酮治療的原則。安全轉運是指患者在得到現場急救后進行的醫院轉運，禁止患者主動活動，嚴密觀察患者病情變化，隨時準備發生惡性心律失常的救治，遵循就急就近、專科優勢突出、患者知情同意的原則選擇進一步治療的醫院，并與接診醫院積極溝通，開通綠色通道、啟動急救系統，做到院前急救和院內救治無縫銜接。同時做好交接并簽字，包括院前急救的病例、病危通知書、死亡通知書、轉運知情同意書等。

綜上所述，急性心肌梗塞的救治是和時間賽跑，院前急救的重要性不言而喻，實施院前急救的醫務人員只有準確把握最佳急救時機，抓住要害，不斷提升自身的急救技能和操作水平，掌握各種急救措施及對策，才能挽救患者的生命，提高急性心機梗塞患者的救治率。