宮下段破裂剖宮產術后致尿瘺一例探究

段 荔

（四川省內江市資中縣中醫醫院，四川 內江 641000）

1 病例摘要

1.1 基本情況

患者，女性，29歲，因妊娠39+3周，出現陣發性下腹部疼痛，且持續4h左右，于2018年7月5日入院，1 d前，于鄉鎮醫院待產，當日上午10：54，靜脈滴注500 mL10%葡萄糖+2.5 U縮宮素，用藥1 h后，約12：00腹痛癥狀加劇，監測胎心，未發生異常情況，陰道少量出血，混合有粘液，15：00時宮口全開，使用胎頭吸引器，胎兒未下，由于產婦疼痛難忍，故而轉入至我院。該例患者，既往月經規則，末次月經2017年10月19日，孕4個月感胎動，至今為止，孕期順利，并未出現不良反應。

1.2 檢查

（1）入院查體顯示：T36.7℃，P85次/min，R20次/min，BP 109/62 mmHg，心肺功能正常，肝脾均未觸及腫大。（2）產科檢查：腹圍97 cm，宮高36 cm，腹部外形呈不規則形態，胎方位右枕前，胎心緩慢且弱，90次/min左右，不規則宮縮，下腹部伴有壓痛癥狀。B超顯示，宮內呈單胎頭位，雙頂徑9.8 cm，胎心正常，胎盤附著在子宮下段偏右位置，成熟度達Ⅱ級。（3）血常規檢查：Hb 10.2×109/L，PC12×109/L，出凝血時間正常。

產科檢查，宮口全開，胎膜已經破裂，先露+1，估計胎兒體重為3500 g。

1.3 入院診斷

孕39周，孕次2次，產次1次，ROA頭盆不稱以及先兆子宮破裂。

1.4 處理

患者入院后，立即行剖宮產術，由于病人腹痛難忍，采取硬膜外麻醉方式，實施剖宮產術，將腹腔打開，可見子宮右側下段已破裂，直至漿膜層，漿膜層僅部分破裂，局部伴有血腫，破裂口不規則，約為5 cm2 cm，胎盤附著在破裂口位置。胎盤組織與子宮已經剝離，一嬰兒娩出，Apgar評分為0分，搶救處理后，因搶救無效死亡。子宮下段橫切口縫合處理，子宮下段撕裂處需要修補，子宮破裂口下端靠近宮頸內口處，采用0號可吸收縫線，通過間斷縫合方式，縫合破裂口。剖宮產術中，由于術野暴露欠佳，加上下段收縮不良，質脆且容易出血，該例患者出血量約為1500 mL，術中，為了擴充血容量，配合輸血治療，糾正酸中毒癥狀，實施綜合治療。術后，患者回到病房，通過常規抗感染治療，沒有出現其他的不良反應。術后3 d，尿管拔出，病人自覺陰道內有水流出，通過膀胱鏡檢查發現，膀胱底部臨近宮頸前端處可見1 cm裂口，且與陰道相通，無其他異?，F象，尿常規顯示正常。3個月后，基于硬膜外麻醉下，經由陰道，實行膀胱尿瘺修補術，術后，患者膀胱功能恢復至正常狀態，并痊愈出院。

2 討 論

子宮破裂是產科嚴重并發癥，是指宮體部或者子宮下段在分娩期或妊娠期發生裂傷，對胎兒和產婦生命安全造成嚴重威脅。臨床上發現，子宮破裂多見于難產、子宮曾經手術或有損傷、高齡多產的產婦，若是根據破裂原因，可將其分成無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。子宮破裂，危害性大，病因多，其中，梗阻性難產、濫用宮縮劑、陰道助產手術損傷、子宮本身病變以及子宮畸形和子宮壁發育不良等均可能導致子宮破裂[1]。本次研究的1例患者，由于喪失最佳手術時機，導致子宮破裂。該例病患破裂口位于胎盤附著部位，可能是由于附著子宮壁薄且質脆，胎盤早期剝離之后，胎兒供血與供氧遭到中斷，時間一長，致使胎兒因搶救無效死亡。同時，也有可能是因為胎頭吸引器的使用，吸引胎頭時，促使宮腔壓力突然性下降，引起子宮收縮，引起胎盤先剝離。對此，臨床上，一旦發現胎盤附著在子宮下段，需留意產婦的產程變化，若是出現異常，根據產婦實際情況，謹慎處理，尤其是應用縮宮素的前提條件下，進程加快，表現出強直性宮縮現象，增加了子宮破裂的發生機率。避免胎盤隨著宮口不斷開大，胎頭持續降低，在擠壓的作用下，胎盤剝離，剝離的胎盤對胎頭下降產生阻擋，基于宮縮的作用下，引起子宮破裂，后果嚴重，喪失手術的最佳時機，延誤病情[2]。

對于子宮下段破裂，盡早處理是控制病情的有效措施，為母嬰生命安全提供保障。目前，關于子宮下段破裂，一般采取剖宮產術進行處理。剖宮產是產科領域的重要手術，是解決難產及某些產科合并癥，挽救圍產兒生命安全的有效措施，1610年，當時的外科醫生特勞特曼和顧斯（Trautmann和Gusth）第一次為產婦實行剖宮產術[3]。為了更好地實施剖宮產，需掌握該術式的適應癥：（1）難產：如頭盆不稱、胎兒或胎位異常、骨產道或軟產道異常、胎兒窘迫、剖宮產史、臍帶脫垂等；（2）妊娠并發癥：如胎盤早剝、子癇、子癇前期重度和前置胎盤等；（3）妊娠合并癥：如子宮肌瘤、卵巢腫瘤、腎病、糖尿病以及心臟病等；（4）珍貴兒：如多年不孕、產婦年齡大、胎兒寶貴及多次妊娠失敗等[4]。子宮下段破裂，行剖宮產術后，在多種因素的影響下，患者可能出現尿瘺，不利于術后康復。

尿瘺，是指女性生殖道與泌尿器官之間形成的異常通道，尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺、膀胱陰道瘺等較為常見。一旦發生尿瘺，由于尿液無法經由陰道排出，出現異常難聞的腥臊味，影響病患與周圍人員的接觸，增加患者身心負擔，出現負面情緒。臨床上，尿瘺患者容易出現漏尿等癥狀，部分患者伴有外陰與臀部皮炎、泌尿系感染、性交困難等，部分患者甚至出現閉經癥狀[5]。子宮下段破裂剖宮產術后出現尿瘺，直接影響患者術后康復，降低生活質量，需引起重視。關于尿瘺，分析其成因是需注意以下幾點：（1）太相信病人尿的顏色，術中，尿液未見紅色血尿，誤以為膀胱并沒有遭到損傷或者裂傷。對于此種現象，沒有出現紅色血尿的原因較多，可能與未損傷血管或者血運組織欠豐富有關，也可能是由于局部壓迫作用導致血尿不明顯，臨近組織經縫合，受到擠壓，關閉血管，因而未見血。（2）縫合操作時，操作深度太大，縫合針將膀胱穿透，拉緊縫合線后，存在針孔，尿液注入至針孔中，對愈合造成不同程度上的影響，因而形成尿瘺。（3）子宮下段發生破裂，盆腔深處組織脆，且具有收縮性差的特點，加上滲血、出血多，術野暴露欠佳，破裂處修補操作時，難度較大，未能及時檢查到膀胱、陰道和輸尿管等情況。子宮下段破裂剖宮產術后出現尿瘺，應該盡早治療，經由陰道，行膀胱尿瘺修補術，修補瘺孔，恢復膀胱功能?？p合下段裂傷時，由于子宮下段裂傷的部位相對特殊，其與輸尿管及膀胱緊密相連，加上局部出血，組織質脆，術野不夠清晰，裂傷后的止血顯得尤為重要，例如，結扎子宮動、靜脈局部壓迫處理，配合應用止血藥物，手術術野充分暴露，準確尋找輸尿管，采取逐層縫合方式進行縫合，進出針時，盡可能與膀胱、輸尿管避開，要求動作輕柔，以免縫合針將膀胱穿透。

子宮下段破裂剖宮產術后致尿瘺處理中，尤其注意預防損傷輸尿管和膀胱，術中，破裂處修補好后，必須檢查輸尿管和膀胱，具體操作方法如下：（1）測漏試驗，經由導尿管，注入至少200 mL滅菌生理鹽水，若是膀胱存在損傷，裂口側便可見液體滲出，漏到腹腔或者是陰道；（2）亞甲藍試驗，添加無菌水進行稀釋，經由尿道，注入至膀胱，對陰道和腹腔的染色情況進行觀察，如果陰道壁小孔可見藍色液體溢出，表示膀胱陰道瘺，如果經由宮頸外口流出藍色液體，表示膀胱宮頸瘺。亞甲藍試驗流出液呈清亮狀態，靜推5ml靛胭脂注射液，10min后，瘺孔若是流出藍色尿液，表示為輸尿管、陰道瘺，用于評估分析縫合的完整性，也可當作陰道檢查，如果發現損傷，需及時處理，以免造成嚴重后果。

綜上，子宮下段破裂剖宮產術后容易引起尿瘺，臨床上需重視，一旦發現，根據實際情況，給予對癥處理，控制病情。