射血分數改善性心力衰竭

張不凡，張恩魁，孔慶研，楊云蔚，楊 芳

（1．天津醫科大學基礎醫學院，天津 300070；2．天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

歐洲心臟學會指南以心臟左室（LV）射血分數（LVEF）作為分類標準，將心衰分為射血分數減低性心衰（HFrEF，LVEF＜40%），射血分數中間值心衰（HFmrEF，LVEF介于40%-49%）以及射血分數保留性心衰（HFpEF，LVEF＞50%）。隨著臨床研究的進展發現LVEF是一個動態變化的指標，對HFmrEF的定義中也未區分先前有低LVEF病史的患者和從未擁有過HFrEF的群體。因此，射血分數改善性心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFiEF）的概念應運而生，即LVEF曾經低于35%，后轉變為大于40%的心力衰竭。本文也將對HFiEF的臨床特點、預后和治療進行綜述。

1 HFiEF的臨床特點

初期評估時，女性、心衰的非缺血性因素、心衰較短的持續時間和不嚴重的不良心臟重塑是可能導致LVEF改善的因素。對于類似應激性心肌病的患者，LVEF即使在缺乏藥物治療的情況下也可能會提升的很快。對于其他類型的患者，藥物治療對于LVEF的提升起著部分或全部作用，且慢性心衰患者的LVEF改善率較低。然而，LVEF改善的頻率取決于潛在的心肌病變。纈沙坦心力衰竭試驗中挑選的近4500名病人在隨訪的前12個月，只有9%的患者LVEF提升到了40%以上[1]。

接受心臟再同步化治療（CRT）患者的LVEF提升比率也是可變的。在多中心CRT與自動除顫器植入試驗中，79%患者的LVEF得到了部分提升（從30%的基線提升到了36%～50%），但僅有7.3%的患者屬于“超反應者”，且他們的LVEF提升到了50%以上。改善的頻率是可變的，部分原因是研究者對HFiEF的定義不同，也因為研究人群關于心衰的起源、持續時間以及醫學治療的異質性。理想情況是在新發病HFrEF患者中評估LVEF改善的頻率；在這些患者中，開始全指南指導的治療將提供對LVEF改善發生率更好的評估。

與HFrEF患者和一般人群相比，LVEF改善的患者可能具有獨特的臨床和生化特征。平均而言，HFiEF患者比HFrEF患者更年輕，較少發生冠心病，而房顫、高血壓和糖尿病的發生率相似。與健康對照組相比，HFiEF患者的運動能力也有所下降。綜上所述，隨著LVEF的改善，HFiEF患者的臨床、生物標志物和功能特征比HFrEF患者更好。然而，HFiEF患者健康對照組不同。他們的表型改善并不一定說明從不利的結構重塑完全恢復或心衰得到了緩解。

2 HFiEF的預后

根據各項生化指標的反應，與HFrEF患者相比，HFiEF的臨床結果更為有利。幾個中等規模的HFiEF隊列研究報告了5年生存率為80%-90%，而HFrEF患者則為65%-75%[2]。盡管左室射血功能正常的患者預后最好，但那些左室射血功能部分改善（從＜35%提高到41%-49%）的患者也比左室射血功能持續為41%-49%的患者有更好的存活率。正如更嚴重的心室重塑與較低的LVEF改善率相關，具有較大心室的HFiEF患者在LVEF中未來惡化的風險似乎更高。

LV變形力學也可用于識別患者復發HFrEF的風險。最近的研究表明，在LVEF改善時，負性較小的整體縱向應變預示了LVEF未來下降的更高風險。盡管已經確定了一些與HFrEF復發的高可能性相關的危險因素，但仍然難以準確預測哪些個體HFiEF患者處于危險之中。

3 HFiEF的治療

目前沒有隨機試驗比較HFiEF患者的管理策略。某些特定的心肌病患者如果LVEF改善或正常化，可以更好地耐受停藥。極少數圍產期心肌病（PPCM）患者存在與擴張型心肌病相關的基因突變，這可能帶來持續的心衰風險。類似的注意事項可能適用于從重癥心肌炎恢復的患者。盡管存在嚴重的心血管損害，如果這些患者在急性疾病中幸存下來，他們通常經歷左室射血分數的改善，并具有極好的長期結果。Takotsubo心肌病患者也經常有LVEF恢復正常化，并且具有良好的長期存活率。

近期一項關于HFiEF患者ICD研究的薈萃分析顯示，LVEF的改善與恰當ICD治療的較低率相關。然而，盡管LVEF有所改善，但仍存在一些心律失常風險。對于CRT治療指征的患者，LVEF的改善也與室性心律失常的發生率相關。然而，植入ICD的HFiEF患者仍有部分心律失常風險。對LVEF≥50%的患者，現行適用標準規定ICD置換可能是合適的治療，但CRT-除顫儀治療QRS波群的患者仍需繼續進行，CRT-除顫儀置換聯合CRT起搏器治療也可能是合適的[1]。

4 小結與展望

伴有LVEF改善到接近正常或正常水平的心衰患者是HF患者中的獨特群體。盡管LVEF有所改善，但潛在的心肌和生化異常可能不能完全消除。因此，盡管缺乏高質量的數據，但在LVEF改善后繼續進行心衰治療是明智的。然而，在諸如PPCM、應激性心肌病等獨特的患者亞組中，有可能在密切監督下緩慢停止心衰藥物。雖然已經確定了與LVEF改善可能性相關的臨床因素，但實際的陽性和陰性預測值太低，不能用作個體患者的預后工具。LVEF改善機制的研究可以揭示其重塑過程，并且可以識別促進LVEF改善的獨特治療靶點。因此在進行此類研究時，應重視心衰的原因，因為并非所有HFiEF患者都能從相同的管理策略中受益。