雷公藤多苷片治療慢性腎炎蛋白尿驗案及治療體會

鄭 雪，張守琳*

（1．長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2．長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，中醫屬于“虛勞”“水腫”“淋證”等范疇，為本虛標實之病癥[1]。慢性腎炎以蛋白尿、血尿、水腫和高血壓為主要臨床表現，起病隱匿，病情遷延難愈，伴有不同程度的腎功能受損，最終發展成為終末期腎衰。如《黃帝內經》所云“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”肺失宣降，脾失健運，腎失溫煦開闔，肝失疏泄，三焦水液運化失常，機體正氣虧虛，加之情志、飲食、勞倦及各種外感因素，兩者相合而形成本病。經研究發現慢性腎炎者以濕熱證為多見，約占60%。蛋白是維持人體生長發育及各項生命活動的基礎物質，屬于中醫“精微”范疇。蛋白尿由水谷精微隨著尿液下泄而形成，與機體腎、脾的虛損有著密切聯系，從另一方面，由于穢濁不能下泄，清氣不能上升，導致痰瘀內阻、脈絡受阻，從而使得病情纏綿[2]。蛋白尿是由于腎小球系膜細胞和腎小管的損傷引起，其產生因免疫介導的腎小球基底膜的電荷屏障及機械屏障受損；持續的大量蛋白尿會引起腎臟系膜細胞的增生及腎小球的硬化，同時引起腎小管細胞的損傷。1977年黎磊石院士運用雷公藤于腎臟病治療中，并取得驚人的療效。雷公藤為我國一味傳統中藥，為衛矛科植物，最早記載于《神農本草經》，其味辛、苦，性涼。入肝、脾二經，通十二經絡，其皮有毒，藥用其木質部。其具有抑制免疫、抗炎、抗生育、抗腫瘤、抗菌等多方面的作用，對細胞免疫和體液免疫均有抑制作用，可抑制系膜細胞增生，改善腎小球基底膜電荷而阻止蛋白濾出[3]；雷公藤多苷片為其提取物精制而成，可以增加效應而減少雷公藤的毒副作用及不良反應，在臨床廣泛應用于慢性腎炎的治療。

1 典型案例

李某某，女，58歲，因“間斷性雙下肢浮腫9年余，加重伴發熱、咳嗽4天”于2018年01月19日就診于吉林省中醫院門診，診斷為“慢性腎小球腎炎；急性上呼吸道感染”。患者9年前因雙下肢浮腫就診于吉大二院，查尿常規示：蛋白+1，隱血+2；患者病程過程中無皮疹，無脫發及畏光，后行腎臟病理穿刺診斷為IgA腎病，分期不明；不規律應用激素治療，但具體劑量及治療療程不詳，癥狀未見明顯好轉；平素規律口服金水寶膠囊3粒日3次；6個月前行口服中藥治療；4天前患者因感冒后雙下肢浮腫加重，伴有發熱、咳嗽，遂于我院門診就診，查尿常規示：蛋白+3，隱血+3；現癥見雙下肢浮腫，發熱，咳嗽，乏力，頭暈，偶有胸悶，腰痛，大便粘膩，日1行，夜尿1～2次，眠納可。平素身體健康狀況良好，高血壓病史3個月，未口服降壓藥物治療；否認冠心病；否認血脂異常；否認糖尿病；否認腦梗死、腦出血；否認肝炎及肺結核；否認藥物及食物過敏史。入院查體：T：38.2℃，P：106次/min，R：20次/min，BP：134/87 mmHg，患者神志清楚，無貧血貌，心率106次/min，律齊，心音正常，A2＞P2，未聞及雜音，無心包摩擦感，未觸及心臟震顫，呼吸音正常，未聞及干、濕啰音，雙腎區叩痛陰性，雙下肢中度水腫，雙側足背動脈搏動正常。舌質淡，苔白膩，脈沉弦。提檢理化檢查示：尿常規：蛋白+2，隱血+3，紅細胞計數18.48/uL；24 h尿蛋白定量：總蛋白1.10 g/L，24小時尿總蛋白1.65 g/24 h；血常規：白細胞計數3.85×1012/L，余未見明顯異常；血脂常規：甘油三酯1.91 mmol/L，總膽固醇7.20 mmol/L；腎功能常規正常；肝功能常規：總蛋白58 g/L，白蛋白32.9 g/L；結合患者癥狀、體征、查體及既往病史，中醫診斷：水腫，脾腎虧虛證；感冒，風寒犯肺證。西醫診斷：慢性腎小球腎炎，IgA腎病；急性上呼吸道感染。結合患者病情，急則治其標，以解肌退熱為治則，以小柴胡湯為主加減，處方：柴胡20 g，黃芩10 g，白芍10 g，金銀花20 g，淡竹葉10 g，廣藿香10 g，干姜6 g，桂枝12 g，大棗10 g，石膏30 g，炙甘草6 g，上方3劑水煎服，1劑/d。予雷公藤多苷片20 mg，日3次口服以祛風解毒，除濕消腫，抑制免疫；予護肝寧片1.2 g，日3次口服以保護肝臟對癥；予氯沙坦鉀片50 mg，日1次口服以降壓；予瑞舒伐他汀鈣片10 mg，日1次口服以降脂。并囑患者治療期間低鹽、低脂飲食。經上述治療3天后患者無發熱，體溫恢復正常，咳嗽消失；治療1月余，癥狀明顯好轉，雙下肢浮腫消失，體重下降6.3 kg，乏力明顯減輕，腰痛消失。查體：BP：122/81 mmHg，心率78次/min，律齊，心音正常，A2＞P2，未聞及雜音，無心包摩擦感，未觸及心臟震顫，雙下肢無水腫，雙腎區叩痛陰性。復查尿常規：隱血+1，蛋白+1，紅細胞計數6.82/uL；24 h尿蛋白定量：總蛋白0.45 g/L，24小時尿總蛋白0.82/24 h；血常規及腎功能常規未見明顯異常；血脂常規：甘油三酯1.43 mmol/L，總膽固醇6.3 mmol/L；肝功能常規：總蛋白67 g/L，白蛋白40.5 g/L；再續以上方案治療1個月后，尿常規正常，蛋白（-），隱血（-）；24 h尿蛋白定量：總蛋白72 g/L，白蛋白43.1 g/L。隨訪至今未見復發。

3 結 論

慢性腎炎是最終將發展成為終末期腎病的一組腎小球疾病，目前本病的病因及發病機制尚不十分明確；西醫治療慢性腎炎蛋白尿主要選用ARB或ACEI類藥物。對于腎臟病理穿刺已經明確病理類型的可考慮選用糖皮質激素或聯合細胞毒類等免疫抑制劑。但在治療過程中，應用激素的弊端逐漸顯露，例如療程漫長、對激素治療不敏感、副作用多、患者經濟壓力大等；雷公藤多苷片是由傳統中藥雷公藤提取而成，是一種新型的免疫抑制劑，其效用與激素相同，但副作用明顯低于激素治療，并且停藥后病情不易于復發，因此可用于對激素產生依賴、治療無效并且不適用于激素治療的慢性腎炎的患者的治療過程中，并且療效滿意。