肺癌患者咳嗽癥狀管理研究進展

張 穎

（上海市閔行區中心醫院，上海 201100）

肺癌是全球發病率和致死率最高的一種惡性腫瘤[1]，而肺癌患者通常會伴隨咳嗽癥狀的困擾。相關數據顯示,肺癌患者人群中大約47%～86%的患者均會表現咳嗽癥狀[2],而又以偶發性、間歇性和刺激性的嗆咳最為代表。咳嗽癥狀極易反復，且病程較長，病情非常難以控制。咳嗽會加速肺癌患者呼吸困難，引發患者傷口及胸部疼痛，導致患者出現易于疲勞、焦慮以及失眠等癥狀，對其生理及心理等方面均有不同程度的影響。本文對咳嗽相關護理進行綜述。

1 肺癌相關咳嗽

1.1 肺癌相關咳嗽的發病機制

咳嗽是機體用來清除呼吸道內有害物質或者阻礙物等進行的發射行為，屬于相對復雜的神經生理反射行為，當前主流觀點認為咳嗽與中樞及周圍神經系統相關[3]。肺癌相關的過度咳嗽主要與以下幾個因素相關[4]。（1）是過度刺激。當肺癌實體位置處于氣道中部，則會導致氣流阻塞以及痰液堆積，它們導致的機械刺激引發感受器過度興奮，從而咳嗽過度。（2）咳嗽感受器的敏感性提高。由于腫瘤可以分泌前列腺素類物質、組胺、以及緩激肽類等炎性介質,這些介質能提高咳嗽感受器的敏感性，使得咳嗽更易發生。此外，治療性肺炎也是加劇咳嗽的重要因素。所謂治療性肺炎是指肺癌患者在接受治療過程種（放化療等）產生的一種肺炎。（3）完成咳嗽行為的神經環路受到不同程度的損傷也是導致過度咳嗽的一個因素。例如大量的胸部照射能引發一定量的神經元損傷以及氣道炎癥，位于氣道粘膜中的咳嗽感受器的敏感性提高，繼而導致過度咳嗽。值得指出的是，上述三因素是可能相互綜合，共同作用，加劇咳嗽強度。

1.2 相關風險因素

肺癌患者的性別、手術史、具體麻醉時間以及患者胃腸道反應等均能影響咳嗽程度，而腫瘤分期、吸煙史或者慢性阻塞性病史暫未發現與咳嗽相關。性別因素是咳嗽風險重要因素，據報道女性患者在接受手術發生咳嗽的概率和時常均顯著高于男性。這中臨床現象主要因為女性的激素水平導致其咳嗽傳感器的敏感度要高于男性[5]。當術后患者的胃腸道發生反流或惡心等表征后，發生咳嗽的概率大幅提高。

2 癥狀管理

美國胸科醫師學會（簡稱CHEST）對于接受手術治療或者全身抗腫瘤治療的癌癥患者伴隨的咳嗽癥狀的治療有明確規定[6],指出可通過使用藥物治療、近距離放療以及替代治療等三種措施減輕患者咳嗽強度。本部分將具體探討上述三種癥狀管理方式的具體研究進展。

2.1 藥物治療

肺癌相關咳嗽的最主流管理方式為藥物治療。很多西方學者均指出階梯性鎮咳治療方案，需要根據患者咳嗽的具體強度制定不同的治療方案。CHEST指南中指出合理的用藥包括阿片類藥物、外周鎮痛藥以及局部麻醉藥等。當無法達到理想鎮咳效果時，建議醫生探討地西泮和卡馬西平等藥物的有效性，需要進行合理的隨機對照試驗設計。但藥物的不良反應是需要密切關注的。

2.1.1 阿片類藥物

阿片類藥物屬于中樞性鎮咳藥, 是CHEST指南中規定的肺癌相關咳嗽的首選[6]。主要包括嗎啡、可待因以及右美沙芬等，能通過抑制中樞系統實現鎮咳效果。一項在1231例肺癌患者人群中進行的Cochrane系統評價 “咳嗽干預”的研究中發現,嗎啡及可待因等阿片類藥物對肺癌咳嗽具有明顯的改善效果。Yancy等在一項Meta分析中納入阿片類鎮咳藥相關的17項研究，發現此類藥物對于成人慢性咳嗽具有顯著的緩解作用[7]。然而，考慮到阿片類藥物的多種不良反應，其劑量問題也是臨床使用時需要非常注意的。

2.1.2 外周鎮痛藥

除中樞性鎮咳藥外,按照CHEST指南可以使用包括L-丙哌嗪和L-氯吡格林等外周鎮痛藥[6]。外周鎮痛藥的鎮咳作用是通過抑制咳嗽反射弧的神經傳導完成。Schildmann和Rémi等人納入4項研究的324例樣本，發現L-丙哌嗪在腫瘤相關咳嗽的鎮咳作用療效明顯[8]。盡管部分研究支持此類藥物作為臨床上進行慢性咳嗽的藥物,但由于研究本身的局限性導致此類藥物的臨床安全性以及有效性需要進一步驗證。

2.1.3 局部麻醉藥

當上述藥物依然無法鎮咳時，按照CHEST指南是可以選擇包括霧化利多卡因、布比卡因或苯佐那酯等局麻藥[6]。采取慢性咳嗽患者接受每日3次的2周霧化吸入利多卡因的方式進行對照研究，結果發現干預組的咳嗽癥狀得到很好控制。于利洪等進行的一項類似的研究表明，182例咳嗽患者接受連續3日的霧化利多卡因后，結果也發現有較好的臨床療效[9]。

2.2 近距離放射治療

內照射放療（Brachytherapy）或稱近距離放射治療，是通過將放射性碘125的放射裝置置于肺癌癌灶的內近端,進行持續性放療的一種方法[10]。按照CHEST指南，部分支氣管病變導致的咳嗽或者未接受手術治療的癌癥患者，可以考慮使用此種醫療設施進行放療，尤其適用于支氣管癌患者或者浸潤氣管的肺癌患者。內照射放療的射線劑量需要根據實際情況進行探討。Molassiotis和Bailey等人的綜述指出不同劑量下的鎮咳效果非常相近[11]。因此，在最低有效射線劑量下進行近距離放療效果最佳，能盡量減少不必要的射線傷害。

內照射放療能通過抑制腫瘤大小而維持患者氣道的通暢，對于鎮咳或者緩解呼吸困難以及患者生存質量提高效果顯著。阿不拉江等[12]在一項多例肺癌晚期患者的回顧性研究中發現, 放射性碘125粒子在進行內照射放療后半年內的生存率為100%，鎮咳有效率高達80%。曾林淼等進行的Meta分析中[13]發現, 放射性碘125粒子內照射放療是肺癌治療的一種高效方案,能顯著改善呼吸困難以及咳嗽等癥狀。但由于納入研究的水平有限，臨床證據不強，還需要更多高質量試驗進行驗證。

2.3 替代療法

2.3.1 咳嗽抑制訓練

咳嗽抑制訓練或稱CST訓練，對于慢性或者頑固性咳嗽患者效果顯著。CST訓練內容非常綜合，既包括對患者的健康宣教與心理教育咨詢，也包括喉部衛生保持和水合作用以及咳嗽控制等。健康宣教能幫助患者認清咳嗽帶來的負面影響,并積極配合醫生完成咳嗽抑制。心理教育咨詢是通過咨詢使得患者心理壓力或者焦慮狀態得到有效緩解釋放,醫生需要鼓勵患者進行咳嗽抑制訓練,避免喉部刺激物等導致的過度咳嗽。咳嗽控制或稱咳嗽替代行為，包括、屏氣、吞咽和咽喉清除等。Chamberlain等[14]發現CST訓練在緩解頑固性慢性咳嗽方面效果顯著。

2.3.2 中藥治療

中藥治療是近年來推廣的非常有效的一種替代療法。當前關于針灸或者藥物外敷等中醫外治方法在肺癌相關咳嗽方面的研究并不多見，但中成藥湯劑口服或者針劑、穴位敷貼或者埋線以及中醫食療等中醫內治方法可以緩解肺癌相關的咳嗽癥狀。韓志強等人研究發現射干麻黃湯加減治療對非小細胞肺癌相關咳嗽具有很顯著的療效，可以替代口服磷酸可待因[15]。然而，部分中醫治療方法的療效依然難以通過臨床證據支持。比較突出的是麥門冬湯的例子。但關于中醫治療在肺癌相關咳嗽中的有效性研究尚需納入更多高質量大樣本的臨床研究方可確定其具體的效果及機理。

3 小 結

肺癌患者的咳嗽，在臨床工作中，護理人員需要關注，同時需要對對藥物治療進行加強管理，教會患者進行咳嗽抑制法，對于肺癌患者咳嗽的控制還需要進一步護理的探索。