卒中后盂肱關(guān)節(jié)半脫位及肩吊帶治療作用的研究進(jìn)展

董燕 余澤

肩關(guān)節(jié)由肱骨頭及肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是典型的球窩關(guān)節(jié)，活動(dòng)度大，穩(wěn)定性差。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性建立在肌肉、關(guān)節(jié)囊及韌帶等結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上。肩關(guān)節(jié)半脫位，又稱盂肱關(guān)節(jié)半脫位（Glenohumeral subluxation，GHS），是指在肩峰下方及肱骨頭上方可捫及超過(guò)一指寬的明顯的間隙［1］。GHS是卒中后患側(cè)上肢常見(jiàn)的繼發(fā)性功能障礙。

1 GHS的發(fā)生率及原因

GHS的發(fā)生率在不同報(bào)道中差異較大。GHS最常發(fā)生于偏癱的前3周，在弛緩性癱瘓以及運(yùn)動(dòng)功能明顯受損的患者中發(fā)生率增加［1］。Louise發(fā)現(xiàn)，上肢完全無(wú)力的患者中，發(fā)生率56%～81%，上肢有部分力量的患者發(fā)生率約40%，而1個(gè)月內(nèi)上肢力量能完全恢復(fù)的患者中，發(fā)生率更低，約7%～15%［2］，提示GHS的發(fā)生可能與偏癱側(cè)上肢肌肉力量有關(guān)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)GHS也得到相應(yīng)改善［3］。腦卒中后早期，上肢處于軟癱期，正常肌肉活動(dòng)與張力缺失，尤其是岡上肌及三角肌無(wú)力，導(dǎo)致僅有下方力量相對(duì)薄弱的關(guān)節(jié)囊及韌帶對(duì)盂肱關(guān)節(jié)起支撐作用。當(dāng)患者采取坐位時(shí)，肱骨的重力過(guò)度牽拉肩關(guān)節(jié)囊，可引起肩關(guān)節(jié)向下脫位［4］。

2 GHS與肩痛的相關(guān)性

持續(xù)的牽拉可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊及肌腱缺血，從而引起肩關(guān)節(jié)疼痛。卒中后1個(gè)月約有17%的患者罹患肩關(guān)節(jié)疼痛［5］，該比例在4～6個(gè)月時(shí)升至22%～40%［6-7］。引起卒中后肩痛的原因多樣，除GHS外，還包括肩胛下肌痙攣、軟組織攣縮，肩手綜合征。其他需鑒別診斷的疾病還包括粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩峰下撞擊綜合征、肱二頭肌腱病、肩袖損傷、臂叢神經(jīng)病、腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)病變以及肌筋膜疼痛［1］。

GHS與肩關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)性目前仍有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為卒中后30d內(nèi)偏癱側(cè)肩痛與GHS顯著相關(guān)［8］。另一些研究認(rèn)為肩關(guān)節(jié)疼痛與半脫位間無(wú)確切相關(guān)性，半脫位的存在并不一定引起疼痛，且疼痛程度與脫位程度并無(wú)確定相關(guān)性［9-10］。半脫位可以限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而影響上肢的功能恢復(fù)。GHS無(wú)論是直接或間接引起的肩痛，GHS均是需要處理的臨床重要問(wèn)題，否則易引起肩周神經(jīng)血管組織損傷，延遲神經(jīng)恢復(fù)［11］。

3 GHS的測(cè)量方法

GHS發(fā)生時(shí)，在肩峰下端及肱骨頭上端之間可觸及明顯的間隙，可通過(guò)手指寬度或使用卡尺進(jìn)行測(cè)量。徒手測(cè)量法用于診斷簡(jiǎn)單易行，但用于相互對(duì)比則準(zhǔn)確性差。X線常作為診斷GHS的金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外研究［12-15］多采用Prévost R在1987年提出的測(cè)量方法［16］。先確定三個(gè)參照點(diǎn)［14］，即盂肱關(guān)節(jié)窩的中心點(diǎn)G（位于關(guān)節(jié)窩水平及垂直線最大距離的交點(diǎn)處），肱骨頭的中心點(diǎn)C（位于肱骨頭水平線最大距離的中點(diǎn)），以及肩峰最下方的點(diǎn)A。肩峰與經(jīng)過(guò)肱骨頭中心點(diǎn)水平線之間的垂直距離V即盂肱關(guān)節(jié)垂直方向的脫位距離。關(guān)節(jié)窩的中心點(diǎn)與經(jīng)過(guò)肱骨頭垂直線的水平距離H即水平方向的脫位距離。也有研究不分水平距離及垂直距離，僅測(cè)量肩峰與肱骨頭之間的直線距離作為半脫位距離［17-18］。X線的優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確性高，但因具有輻射性，也不利于多次拍攝以動(dòng)態(tài)觀察GHS。X線檢查需要患者配合擺放肢體位置，需要患者站立或者能保持獨(dú)立坐位，對(duì)于臥床患者該檢查常難于開(kāi)展。

近年來(lái)興起使用超聲測(cè)量肩關(guān)節(jié)半脫位距離。超聲測(cè)量無(wú)輻射，可進(jìn)行多次測(cè)量對(duì)比，并可在床邊進(jìn)行，同時(shí)可對(duì)軟組織損傷進(jìn)行診斷，在評(píng)估肩關(guān)節(jié)半脫位方面具有重要的價(jià)值。超聲測(cè)量時(shí)患者取坐位，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲，雙足平放于地面。肩關(guān)節(jié)位于中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°放置于膝上，前臂旋前。上肢無(wú)任何支撐物，以避免影響肩帶位置。測(cè)量肩峰外側(cè)緣至肱骨大結(jié)節(jié)上緣的最短距離［19］，即肩峰-大結(jié)節(jié)間距（AGTD）作為GHS的半脫位距離［20］。采用AGTD診斷GHS時(shí)并無(wú)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)值，多采用患側(cè)與健側(cè)對(duì)比。Bukunmi提出“肩關(guān)節(jié)半脫位比”的概念，即患側(cè)AGTD與健側(cè)AGTD的比值，用于描述肩關(guān)節(jié)半脫位的程度［20］。Kumar分別在健康人群及卒中人群中使用超聲測(cè)量AGTD，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是健康人群還是卒中人群，均有良好的組內(nèi)信度及組間信度，在不同的時(shí)間分別進(jìn)行測(cè)量，一致性也很高［21-23］。甚至在有經(jīng)驗(yàn)的超聲操作者及新手操作者之間也具有良好的信度［24］。超聲測(cè)量存在一定局限性，如受上肢體位影響較大，肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰端增生，肩袖撕裂引起局部增厚時(shí)，均會(huì)導(dǎo)致AGTD值變小。但其具有便捷性、無(wú)創(chuàng)性、可多次重復(fù)測(cè)量，在GHS的研究中將會(huì)發(fā)揮越來(lái)越大的作用。

4 肩吊帶在治療GHS中的作用

臨床上有多種用于改善肩關(guān)節(jié)半脫位的裝置和設(shè)備，目的在于減少肱骨重力的下拉作用，促進(jìn)肩周肌肉力量的恢復(fù)。最常用的就是肩吊帶。

肩吊帶形式多樣，國(guó)內(nèi)已申請(qǐng)專利的用于卒中患者的肩吊帶就有近20種。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的有Harris［15］，Bobath［14-15］，Triangular［2］，Hemi［2］，Actimove［12］，GivMohr［13］以 及Rolyanl［14］等類型吊帶。所有肩吊帶的設(shè)計(jì)原理中均包含了承托肩部，防止肱骨下垂的目的。不同之處主要在于肘關(guān)節(jié)的擺放位置。根據(jù)肘關(guān)節(jié)的擺放位置可將肩吊帶分成兩大類。一類是固定上肢于屈肘位，如Harris吊帶。這種吊帶的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)論是坐位、站立位或步行時(shí)均可佩戴。但佩戴時(shí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)位于內(nèi)收內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲，容易引起上肢肌張力增高及攣縮。GHS過(guò)度糾正時(shí)可引起肩峰下撞擊，從而導(dǎo)致疼痛。另一類上肢處于伸肘位，如Bobath吊帶，可固定肩部，肘關(guān)節(jié)伸直，肱骨處于輕度外展位，上肢可自由活動(dòng)，避免處于內(nèi)收內(nèi)旋位，但對(duì)垂直方向的脫位糾正效果差，有時(shí)甚至可引起肱骨頭水平位脫位［1］。

2005年Ada曾做過(guò)肩吊帶改善肩關(guān)節(jié)半脫位的系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)肩吊帶在預(yù)防GHS、緩解疼痛、改善上肢功能以及可引起肩部攣縮等方面的證據(jù)均不足［25-26］。但由于研究少，質(zhì)量低，未能做meta分析，提出需要進(jìn)行更多的隨機(jī)對(duì)照研究以明確肩吊帶的作用。2017年Nadler的系統(tǒng)綜述納入8個(gè)研究，共186例患者，研究認(rèn)為肩吊帶可以減少垂直性半脫位。卒中后使用肩吊帶可能可緩解疼痛，長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)耐受良好，但這些研究之間異質(zhì)性較大。尚無(wú)卒中后立即使用肩吊帶來(lái)預(yù)防GHS及疼痛的相關(guān)研究［26］。以英文發(fā)表的研究大多數(shù)是比較不同肩吊帶即刻糾正GHS的效果［13-15，17-18］。僅有一篇隨機(jī)對(duì)照研究［12］觀察兩種不同肩吊帶的即刻及長(zhǎng)期效果，發(fā)現(xiàn)6周后僅有未使用肩吊帶的對(duì)照組肩關(guān)節(jié)半脫位距離減少，而佩戴屈肘位肩吊帶的一組脫位程度無(wú)任何改善，佩戴伸肘位肩吊帶的一組反而脫位加重。研究認(rèn)為GHS時(shí)佩戴肩吊帶并無(wú)益處，反而會(huì)抑制自行恢復(fù)。未使用肩吊帶的患者GHS好轉(zhuǎn)，原因可能是其在日常活動(dòng)中更關(guān)注上肢的位置，更主動(dòng)的參加肌肉訓(xùn)練從而對(duì)盂肱關(guān)節(jié)起到保護(hù)作用。而使用肩吊帶的患者則認(rèn)為上肢已經(jīng)得到保護(hù)，反而不夠重視。

5 其他糾正GHS的設(shè)備及方法

除肩吊帶外，輪椅上使用的托盤(pán)及前臂固定槽也是常用的肩部支撐設(shè)備，可在坐位時(shí)防止肩部下垂，較少引起肌張力增高及攣縮等并發(fā)癥，適合能坐輪椅的患者。但站立及步行時(shí)則無(wú)法提供支撐。Louise的研究表明坐位時(shí)使用輪椅托盤(pán)，站位時(shí)使用Triangular吊帶，相比坐站位均使用Hemi吊帶，在改善肩關(guān)節(jié)半脫位方面并無(wú)差異［2］。

用于糾正肩關(guān)節(jié)半脫位的方法還包括貼扎，各種電刺激以及手術(shù)方法。貼扎在GHS中的作用也有爭(zhēng)議，有些認(rèn)為貼扎可以明顯改善半脫位程度［27-28］，有些則認(rèn)為貼扎在糾正偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位方面無(wú)顯著效果［29］。2014年Caroline對(duì)貼扎在糾正卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位中的作用進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，認(rèn)為貼扎的作用尚無(wú)明確定論，仍需更多高質(zhì)量的研究［30］。普通功能電刺激［31-32］、腦機(jī)接口控制的功能電刺激、肌電圖觸發(fā)的功能電刺激、功能磁刺激等治療方法也應(yīng)用于GHS治療，當(dāng)偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位伴有明顯疼痛其他方法治療無(wú)效時(shí)還可采用肱二頭肌懸吊手術(shù)。

6 小結(jié)

GHS是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高，易引起其他合并癥，影響患者肢體功能恢復(fù)。目前治療卒中后GHS方法眾多，但均未得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。卒中患者應(yīng)該著重于GHS的預(yù)防，充分重視肩關(guān)節(jié)的保護(hù)，重視早期正確的擺放體位以及肩周力量的訓(xùn)練，避免出現(xiàn)疼痛等進(jìn)一步損傷。