右美托咪定復(fù)合不同神經(jīng)阻滯途徑對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

楊義平 孫忠朋 徐家濟(jì)

近年來，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛在國內(nèi)得到迅速發(fā)展，且剖宮產(chǎn)術(shù)后也常采用TAP阻滯方法進(jìn)行神經(jīng)阻滯，但其效果并不理想［1］，而超聲引導(dǎo)下的腰方肌阻滯（QLB）目前在腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛方面受到廣泛的認(rèn)可［2］。本文比較腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7月至2019年1月本院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，足月、單胎、初產(chǎn)婦60例，年齡24～35歲，體重50～80 kg，孕齡 39～40周，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，所有產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查及術(shù)前肝腎功能均在正常范圍，無先兆子病、高血壓和糖尿病的病史，未合并嚴(yán)重心肺疾病，凝血功能未見異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法。將其隨機(jī)分為2組（n=30）：腹橫肌平面阻滯組（A組）和腰方肌阻滯組（B組）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測MAP、HR、SpO2及ECG，開放外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格液7ml/kg，以10ml/（kg·h）速度輸注。所有患者取右側(cè)臥位于L3～4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給予羅哌卡因12mg，固定硬膜外導(dǎo)管。靜脈滴注甲氧明1mg以預(yù)防低血壓的發(fā)生，患者置于仰臥位并左側(cè)傾斜15°。當(dāng)收縮壓＜90mmHg時(shí)靜脈注射甲氧明，HR＜55次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3mg。注射腰麻藥后5min，采用針刺法測試感覺阻滯平面，平面達(dá)到T6后開始手術(shù)。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 A組采用超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯。使用6～11MHz線性探頭置于腋中線水平髂棘及肋骨下緣之間，尋找背闊肌與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的移行交界區(qū)，并使用無菌的短斜面22G穿刺針（神經(jīng)刺激針，德國，貝朗醫(yī)藥）在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)叢注入0.5%羅哌卡因15ml+地塞米松5mg+30μg右美托咪定（0.3ml）（每側(cè)）。B組采用腰方肌阻滯方法。使用低頻（頻率2～5MHz）超聲線性探頭，通過L3或L4的椎體與橫突，尋找腰方肌，腰大肌和豎脊肌分別位于橫突的腹側(cè)與背側(cè)，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，針尖推進(jìn)至腰方肌的深面與腰大肌之間的筋膜間隙內(nèi)，注入0.5%羅哌卡因15ml+地塞米松5mg+30μg右美托咪定（0.3ml）（每側(cè)）。且所有患者術(shù)后均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）治療，泵中藥物為嗎啡，具體設(shè)置：嗎啡注射液100mg加入0.9%生理鹽水配置成200ml，濃度為0.5mg/ml，PCA無背景輸注量，按壓量：2ml（1mg）/次，鎖定時(shí)間：5min，患者根據(jù)疼痛程度自行按壓給藥，24h后停止使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵。若患者VAS評分＞4 分，則靜注羥考酮20mg追加鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后嗎啡的用量，靜息狀態(tài)下術(shù)后2h、4h、8h、12h和24h的VAS疼痛評分及采取鎮(zhèn)痛藥物追加情況，記錄兩組24h內(nèi)嗎啡用量情況及發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡和瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嗎啡用量及鎮(zhèn)痛藥物追加情況比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間嗎啡用量與鎮(zhèn)痛藥物追加情況比較（s）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間嗎啡用量與鎮(zhèn)痛藥物追加情況比較（s）

注：與A組比較，* P＜0.05

?

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后靜息鎮(zhèn)痛VAS評分比較 見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后靜息鎮(zhèn)痛VAS評分比較（s）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后靜息鎮(zhèn)痛VAS評分比較（s）

注：與A組比較，*P＜0.05

?

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較［n（%）］

3 討論

目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方法依然是靜脈給予阿片類藥物，但目前越來越多的研究顯示阿片類藥物不僅具有常見的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且最新研究顯示對患者免疫功能也具有明顯的抑制作用［3］。因此，目前神經(jīng)阻滯技術(shù)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法逐漸受到重視，神經(jīng)阻滯可減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，且有利于產(chǎn)婦早日下地活動，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生如靜脈血栓等，符合目前推行的ERAS理念。

腹橫肌平面阻滯最早由 Rafi等［4］于2001年提出，主要是通過局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面，阻滯在此處走行的支配腹前、外側(cè)壁肌肉和皮膚的脊神經(jīng)前支，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。而腰方肌阻滯最早由Blanco等［5］于2007年提出，而這種方法相比腹橫肌平面阻滯因注射點(diǎn)表淺、超聲下易識別和相對比較安全等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用，且最近大量研究顯示這種阻滯技術(shù)對腹部手術(shù)及骨盆、盆腔等術(shù)后鎮(zhèn)痛具有良好的效果［6］。本資料顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹橫筋膜平面組的術(shù)后12h和24h時(shí)的VAS評分相比腰方肌組明顯增加，且24h內(nèi)采取補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的患者比例增加27%，提示在剖宮產(chǎn)術(shù)后采用腰方肌阻滯方法比采用腹橫筋膜平面阻滯方法鎮(zhèn)痛效果更佳。這可能與腹橫筋膜阻滯平面主要集中在T6～T11，而腰方肌阻滯主要區(qū)域?yàn)門6～L1有關(guān)。相比腹橫筋膜阻滯平面腰方肌阻滯范圍更廣。而剖宮產(chǎn)手術(shù)（橫切口）切口支配的脊神經(jīng)主要來源于T12～L1的脊神經(jīng)。因此，腹橫筋膜平面阻滯并不能較好的完全覆蓋手術(shù)切口支配神經(jīng)區(qū)域，而腰方肌阻滯可能更適合用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。另外腰方肌阻滯還可以通過阻滯胸腰筋膜上存在高密度的交感神經(jīng)纖維，對內(nèi)臟痛具有一定的效果，這可能也是腰方肌阻滯組相比腹橫筋膜阻滯平面鎮(zhèn)痛效果更好的原因之一。

另一方面，單次神經(jīng)阻滯常不能滿足患者術(shù)后24h的鎮(zhèn)痛需求，以往研究顯示右美托咪定能起到類似阿片藥物一樣的作用，局部麻醉藥物復(fù)合右美托咪定后增強(qiáng)局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，延長局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛時(shí)間，而不增加阿片類藥物一樣的不良反應(yīng)。采用腰方肌阻滯僅13%的患者VAS 評分＞4分，大部分患者術(shù)后24h的VAS 評分均≤4 分，基本能滿足剖宮產(chǎn)術(shù)后切口鎮(zhèn)痛的需求。本資料顯示，兩組神經(jīng)阻滯技術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率都非常低，而目前超聲引導(dǎo)下的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)成熟，成功率高，相比椎管內(nèi)麻醉不良反應(yīng)少且多不嚴(yán)重，適合用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，特別是對有凝血功能障礙且有術(shù)后母乳喂養(yǎng)意愿的患者。