復(fù)元通絡(luò)湯基于心肺論治治療腦梗死經(jīng)驗(yàn)

原鵬飛，趙保東

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030000）

1 腦梗死的研究現(xiàn)狀

腦血管病包括缺血性卒中、出血性卒中及腦血管異常。腦血管病常表現(xiàn)為突發(fā)的局灶神經(jīng)功能缺損癥狀[1]。腦梗死是臨床常見的一種腦血管疾病，腦梗死發(fā)病率、死亡率、病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率均較高，男性女性比例為1.7：1.3。[2]腦梗死的發(fā)生主要有3種機(jī)制①遠(yuǎn)端部位的栓子堵塞顱內(nèi)動脈（房顫、擴(kuò)張性心肌病及瓣膜病）②顱內(nèi)血管的原位血栓，常累及主要主要動脈的小穿支血管③顱內(nèi)外大血管狹窄導(dǎo)致的灌注不足（如頸動脈）形成分水嶺區(qū)腦梗死，頸內(nèi)動脈高度狹窄可能與栓子或分水嶺區(qū)缺血有關(guān)。卒中一旦被診斷，需要進(jìn)行腦影像學(xué)檢查，明確為缺血還是出血，如果是缺血性卒中超早期應(yīng)立即使用纖維酶原激活劑或行血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)恢復(fù)血流灌注[3]。恢復(fù)期主要集中于血管內(nèi)治療、藥物抗凝（血小板抑制劑、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制藥、抗凝、神經(jīng)保護(hù)等）、針灸、康復(fù)訓(xùn)練及降壓降糖降脂等對癥治療。腦梗死的發(fā)病逐漸年輕化，發(fā)病因素除高血壓、糖尿病、冠心病及頸動脈狹窄外，高凝性疾病、肌纖維發(fā)育不良及腦室周圍白質(zhì)病變等都是腦梗死的發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4]。患者和醫(yī)生都應(yīng)予高度重視，通過醫(yī)患合作，積極的綜合治療提高患者的生活質(zhì)量。

2 復(fù)元通絡(luò)湯中醫(yī)基礎(chǔ)理論

趙保東，男，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，山西省專家學(xué)者學(xué)會專家，山西殘疾人康復(fù)協(xié)會委員，師從侯振民，深受孟河醫(yī)派學(xué)術(shù)理論影響。長期從事老年病及康復(fù)科疾病的研究，在百病皆為痰作祟的基礎(chǔ)上，提倡百病多瘀、老年多瘀、久病多瘀，善用經(jīng)方，兼用驗(yàn)方，靈活加減，知常達(dá)變。復(fù)元通絡(luò)湯為趙保東主任治療多年腦梗死恢復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。該方突破了傳統(tǒng)中醫(yī)以內(nèi)外風(fēng)論治的基礎(chǔ)上，主張恢復(fù)心肺功能來治療中風(fēng)。本方的治法具有充實(shí)的中醫(yī)理論理據(jù)，中風(fēng)的發(fā)生是在素體體虛肝陽上亢的基礎(chǔ)上，受外風(fēng)侵襲而出現(xiàn)的以偏癱、失語、失用等為主證的一組癥候群。人們知道見肝之病傳脾，必先實(shí)脾也，意在抑木扶土，但若是久病久臥耗氣損傷肺臟，肺臟損傷日久氣虛則無力推動血液的運(yùn)行從而出現(xiàn)肺虛肝亢、氣虛血瘀的癥候，那么佐金平木法、活血化瘀無疑腦梗死恢復(fù)期肺虛肝亢、氣虛血瘀證候的主要治療大法。同時心屬火為肝木之子，實(shí)則泄其子。肺主氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。肺氣虛衰，外邪入中，發(fā)為中風(fēng)[4]。《素問·風(fēng)論》云“風(fēng)之傷人也，發(fā)為偏枯”《靈樞·刺節(jié)真邪》云“虛邪偏客身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”主張肺主一身之氣，肺氣失宣，營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外失固，邪中經(jīng)絡(luò)而發(fā)病；或肺氣虛，宗氣不足，則血行不暢，可致腦絡(luò)瘀阻，發(fā)為中風(fēng)。肝氣的升發(fā)有度依賴于肺氣的肅降[5]。《衛(wèi)生寶鑒》治療中風(fēng)主張安臟腑而和營衛(wèi)。心主血脈，氣血不足，脈絡(luò)瘀阻于腦，發(fā)為中風(fēng)。心屬火，心火亢盛，熱極生風(fēng)發(fā)為中風(fēng)，心與腦共神明，中風(fēng)與精神情志密切相關(guān)[6]。可見中風(fēng)的發(fā)生與心肺氣血功能密切相關(guān)，與實(shí)則泄其子、佐金平木法息息相關(guān)。

3 復(fù)元通絡(luò)湯

復(fù)元通絡(luò)湯用桂枝、石膏、杏仁調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)恢復(fù)肺的生理功能，肺主氣推動血液的運(yùn)行才可保證血行通暢，上達(dá)腦竅；葶藶子、丹參、枳實(shí)利水消腫化瘀，減輕心臟負(fù)荷；黃芪、赤芍、川芎、水蛭補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)，改善腦部循環(huán)。補(bǔ)陽還五湯中重用黃芪，黃芪的主要活性成分為黃芪多糖，能降低血液黏稠度、清除自由基、改善血管內(nèi)皮通透性和調(diào)節(jié)免疫[7]。川芎的主要有效成份是川芎嗪，抑制血小板聚集，并抑制血小板釋放反應(yīng)，并能改善微循環(huán)，增加腦血流量，降低腦血管阻力。赤芍主要成分為芍藥甙，能擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈流量，對抗急性心肌缺血，降低血壓，保護(hù)腦缺血、抗血栓形成、抗血小板聚集等作用。根據(jù)有關(guān)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究不同成分具有共同或相似的靶點(diǎn)，它們之間具有協(xié)同作用。赤芍、川芎可以起到協(xié)同增效的作用，作用于疏通心腦血管的作用更強(qiáng)[8,9]。水蛭主要含水蛭素、肝素，具有降脂、抗凝、溶栓等作用，從而降低血液黏稠度，降低顱內(nèi)壓，擴(kuò)張血管，增加血流量，使中風(fēng)的病理狀態(tài)迅速得到改善[10]。丹參主要成分為脂溶性的二萜類成分，具有抗血栓、抗血管平滑肌細(xì)胞增生，調(diào)節(jié)組織修復(fù)和再生，鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥的作用[11]。葶藶子的水部位可以抗心衰，降低BNPc、TnI及ALD等指標(biāo)，減輕心肌損傷及心臟負(fù)荷，增加心臟輸出量，降低血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，防止重構(gòu)[12]。桑白皮利尿、降低尿滲透壓，修復(fù)心肌細(xì)胞損傷，減少炎癥因子對心肌的損害。中醫(yī)在改善心功能，提高生活質(zhì)量方面具有顯著作用[13]。若痰多不利加瓜蔞、薤白，頭暈加葛根、天麻，失眠加茯神、夜交藤。

4 驗(yàn)案舉例

白某，男，56歲，主因“右側(cè)肢體麻木無力半月余”。2018年8月診斷為“左側(cè)丘腦腦梗死”。由門診收住山西省中醫(yī)院康復(fù)科。2018年8月于山西省人民醫(yī)院診斷為高血壓病，口服馬來酸依那普利片10 mg，1次/日。NIHSS評分（National Institute of Health Stroke Scale）：12分，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動功能評分：80分，巴氏指數(shù)（Bathel Index，BI）：40分。入院見心臟左室射血分?jǐn)?shù)44%。住院后給予阿司匹林腸溶片及氯比格雷片雙聯(lián)抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，胞磷膽堿鈉片改善腦代謝，復(fù)方曲肽注射液營養(yǎng)腦神經(jīng)。中醫(yī)辨證屬于風(fēng)痰瘀阻，治宜祛風(fēng)化瘀，活血通絡(luò)。具體處方如下：黃芪60g ，桂枝12 g，生蒲黃30 g，桃仁10 g，鉤藤30 g，丹參30 g，麻黃12 g，杏仁10 g，瓜蔞20 g，薤白20 g，炒白芍30 g，葶藶子30 g，水蛭2 g。治療5天后心臟左室射血分?jǐn)?shù)達(dá)到46%，上方基礎(chǔ)上去鉤藤、麻黃、杏仁、瓜蔞、薤白、炒白芍。加大葶藶子用量至50 g，加用枳實(shí)6 g，水蛭增至12 g，天麻30 g，葛根30 g，赤芍30 g，茯神30 g，首烏藤60 g，酸棗仁20 g，川芎18 g，西洋參20 g。用藥16天后，心臟左室射血分?jǐn)?shù)達(dá)66%，NIHSS評分（National Institute of Health Stroke Scale）：9分，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動功能評分：90分，巴氏指數(shù)（Bathel Index，BI）：72分。治療效果顯著。

5 按 語

患者屬氣虛血瘀，肺虛肝亢所致的腦梗死，心脈瘀阻則心血不能上達(dá)腦竅、心肌無力則射血功能下降。古代醫(yī)家張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出: “人之元神在腦,識神在心,心腦息息相通,其神明湛然長醒”,認(rèn)為心和腦共主神明。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn)腦卒中與心臟的密切關(guān)系，如很多中風(fēng)患者在發(fā)病前有心悸胸痛的癥狀，發(fā)病時出現(xiàn)神志不清，煩躁譫語[14]。另外中風(fēng)后常伴隨冠脈供血不足、心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯等表現(xiàn)[15]。周健用通心絡(luò)膠囊治療中風(fēng)后遺癥，效果明顯，有效率達(dá)85.7%[16]。年老氣虛，氣不能行血成血瘀，血瘀阻滯氣機(jī)，水液代謝失常成痰，故痰瘀常郁結(jié)于氣虛之處。因痰、瘀在中風(fēng)病中往往同時存在，故有當(dāng)代名醫(yī)提出自己特色的補(bǔ)氣化痰祛瘀之法[17]。孫朝宗提出咸辛消滯之法，用桂枝、細(xì)辛等辛溫之品散氣化痰，用水蛭、蟄蟲等咸之品，祛老痰死血，咸辛并用達(dá)到治療目的[18]。復(fù)元通絡(luò)湯從心肺論治，強(qiáng)心利肺，補(bǔ)氣化瘀，經(jīng)過半月的治療患者病情得到明顯緩解。綜上可見復(fù)元通絡(luò)湯從心肺論治治療腦梗死療效確切。