家族性高膽固醇血癥伴青年急性心肌梗死一例

王 鑫，冀慶榮，馬穎霞*

（1.濱州醫學院，山東 煙臺 264003；2.臨沂市人民醫院，山東 臨沂 276002；3.臨沂市人民醫院心內科，山東 臨沂 276002）

患者男性，23歲，因“胸痛12小時，加重1小時?！比朐?。入院查體：體溫36.5℃，心律：81次/分、呼吸：18次/分、血壓：130/70 mmHg，心肺聽診無異常，雙下肢無凹陷性水腫，腹軟、無壓痛及反跳痛。入院后心電圖示：V1-V6 高尖T波。輔助檢查：總膽固醇8.69 mmol/L↑,甘油三酯 2.99 mmol/L↑，低密度脂蛋白膽固醇5.95 mmol/L，肌鈣蛋白T7.62ng/mL，谷草轉氨酶318 1U/L，谷丙轉氨酶72.6 U/L，腦利鈉肽前體208.0 pg/mL，白細胞12.81（10^9/L），中性粒細胞10.50（10^9/L）?？崭寡牵?.8 mmol/L,糖化血紅蛋白4.8；Grace評分：98（極低危）；Crucade評分：8（低危）。超聲心動圖示：左心房內徑（LA）29 mm，主動脈內徑（AO）20 mm，室間隔厚度（IVS）10 mm，左心室后壁厚度（LvPw）10 mm，升主動脈內徑（AA0）31 mm，主肺動脈內徑（MPA）20 mm，左心室舒張內徑（LVDd）51 mm，左心室射血分數（EF）57%，估測肺動脈壓約34 mmHg。室壁節段性運動不良，各瓣膜回聲增強，心包腔未見積液，右房及左室內均見極局限返流術，結論：符合左室壁心梗超聲改變，二尖瓣、主動脈瓣返流（輕度）。個人史：患者既往體健，有6年吸煙史（已戒），每日大約5支；家族史：父母非近親結婚，患者為獨生子女。其母2年糖尿病病史，空腹血糖8.77 mmol/L,總膽固醇：4.76 mmol/L,甘油三脂：1.78 mmol/L,低密度脂蛋白：2.89 mmol/L；其父自述既往體健；甘油三酯：0.76 mmol/L；總膽固醇：7.81 mmol/L；低密度脂蛋白：5.02 mmol/L；載脂蛋白A：0.93 g/L；載脂蛋白B：1.60 g/L。家族中其他成員無心腦血管疾病病史。

入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；急性前壁心肌梗死；心功能I級（killip分級）；家族性高膽固醇血癥。行急診CAG+PPCI+支架術，造影顯示：前降支近段閉塞，回旋支未見明顯狹窄，右冠遠端90%狹窄，于前降支植入支架一枚，造影顯示無明顯殘余狹窄，遠端血流TIMI三級。術后給予患者給予患者雙聯抗血小板（阿司匹林腸溶片100 mg QD；替格瑞洛90 mg BID）、調脂穩定斑塊（瑞舒伐他?。?0 mg QN）、護胃抑酸（雷貝拉唑鈉腸溶片10 mg BID）、通便減壓（蘆薈膠囊2粒 TID）、抗心室重構（美托洛爾緩釋片95 mg QD；貝那普利5 mg QN）等對癥支持治療，患者癥狀好轉，8天后出院，囑患者依照住院方案繼續服藥治療，1月后行擇期PCI干預右冠。

患者于再次入院，行右冠干預，右冠遠端置入支架一枚，復查患者生化：總膽固醇：4.54 mmol/L；低密度脂蛋白：2.97 mmol/L；高密度脂蛋白0.81 mmolL。總膽紅素30.8 umol/L,結合膽紅素5.1 umol/L,非結合膽紅素25.7 umol/L。繼續當前方案治療，囑患者定期復查。

討論：家族性高膽固醇血癥（FH）是一種常見的遺傳性常染色體共顯性疾病，19號染色體上的基因突變（LDLR、ApoB、PCSK9、LDL-RAPl等）導致了這種疾病，一般分為純合子和雜合子[1]。其主要特征是高血脂水平的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、黃色瘤、早發冠狀動脈硬化及早發冠心病。如果不進行治療，在終身暴露于高LDL-C水平會增加動脈粥樣硬化斑塊的發展和過早的心血管疾病風險。傳統上認為其雜合形式（HeFH）的FH患病率約為1：500。關于該疾病的純合形式（HoFH），傳統上估計患病率為1：1,000,000，但最近的研究顯示患病率高達300,000分之一[2、3]。

本例患者具有以下臨床特點：（1）患者總膽固醇8.69 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.95 mmol/L，遠高于正常值；（2）青年期發生AMI；（3）其父也有高膽固醇血癥。（4）冠狀動脈病種，兩支病變，嚴重狹窄。雖未進行基因檢測，但推斷其為雜合子型家族性高膽固醇血癥。

FH的治療主要通過降低LDL水平來降低冠心病發生的幾率，包括飲食干預和藥物治療。飲食干預很難使LDL降到一個較為理想的水平，主要通過藥物干預。常用的藥物包括：他汀類藥物，抑制HMG-CoA還原酶和甲羥戊酸途徑的下游代謝產物[4]；煙酸類，是第一種用于治療FH的脂質修飾藥物，抑制其蛋白質脂肪酶系統來減少脂肪組織中的FFA動員；膽汁酸螯合劑，與膽汁酸 - 膽固醇膠束形成不溶性復合物，從而避免被腸細胞捕獲，降低肝臟膽固醇水平；依澤替米貝是一種選擇性膽固醇吸收抑制劑，可阻斷膽固醇的攝取[5]；人體單克隆抗PCSK9抗體；脂蛋白單采（LA）是一種治療工具，通常用于極高風險的患者，其他療法無效或似乎無效[6]；還包括一些新的療法，如肝移植、基因治療等[7]。

根據最近的ESC/EAS指南，我們建議在FH中使用以下LDL膽固醇目標：（1）兒童，3.5 mmol/L（135 mg/dL），（2）成人，2.5 mmol/L（100 mg/dL），（3）患有冠心病或糖尿病的成人，1.8 mmol/L（70 mg/dL)[8]。該患者使用強化他汀一個月后膽固醇及低密度脂蛋白下降明顯，但仍未達到目標值，應繼續長期服用，使膽固醇及低密度脂蛋白維持在一個較為理想的水平，從而降低心血管時間再次發生的幾率。對于此類患者一旦發現應注意篩查其親屬，經與患者及其家屬溝通，其父母在住院期間門診檢查，發現其父親膽固醇及低密度脂蛋白也處于較高的水平，這更加明確了之前的診斷，對于其父親，患者更上一級長輩仍健在，建議其也來醫院就診，處于家庭原因，住院期間未來醫院進行檢查。門診醫生對其父親也制定了相應的治療方案，以期降低心血管事件的發生率。FH的主要問題是這種疾病的漏診。在大多數國家，只有不到1%的人口被診斷出來，提高FH的診治率，對于其治療和預后具有重大意義。