永久心臟起搏器電極脫位致心理障礙原因分析并3例報道

安亞平，鄭志偉，俞 杉

（貴州省人民醫院心內科，貴州 貴陽 550000）

永久心臟起搏器問世以來已拯救數以百萬計緩慢心律失常患者的生命[1]，但植入患者術后部分患者仍然存在著各種各樣的不適癥狀，其中原因之一是永久心臟起搏器患者的心理障礙問題[2]。臨床上對永久心臟起搏器術后引發心理障礙，識別率低，治療干預率更低，嚴重者會影響心臟起搏器療效的轉歸，正確識別和處理永久心臟起搏器圍手術期的心理障礙，對預防永久心臟起搏器植入患者心理障礙，改善起搏器治療效果有積極的意義。本研究對于我科行永久性人工心臟起搏器植入術的患者305例中術后電極脫位后出現心理障礙3例患者進行隨訪觀察，現報告如下。

1 病例資料

例1，男性，68歲，活動后乏力1+月入院，診斷為二度、三度房室傳導阻滯，植入雙腔心臟起搏器。術后患者一直未訴任何不適，生命體征正常，術后第二天胸片發現右房電極脫位至三尖瓣口，立即床旁心電圖示間歇性心房感知功能異常，心室起搏工作正常，立即行右房電極復位術，手術順利，術后持續心電監護及心電圖檢查提示起搏器工作正常，但患者于第二次手術后一直訴感右側胸悶、心悸，高度緊張，反復懷疑右房電極再次脫位，行動態心電圖示起搏器工作正常，再次復查胸片未見右房、右室電極移位及氣胸，起搏器程控示起搏器各項參數正常，遂出院。患者出院后連續2周內多次就診起搏器門診要求程控檢查及復查胸片，并強調心悸癥狀明顯伴失眠為起搏器植入術后出現，要求取出心臟起搏器，再次復查動態心電圖示全起博心律（VAT方式），起搏器工作正常，偶發房早。起搏器程控結果及復查胸片均未見異常。同時加用琥珀酸美托洛爾口服，阿普唑侖藥物治療及心理暗示療法，定期門診隨訪，1月后患者癥狀消失。

例2，男性，85歲，發現心動過緩1+年入院，24小時動態心電圖示竇性心動過緩（平均心率38次/分），竇性靜止，陣發性房顫，診斷為病竇綜合征（慢快綜合征），植入雙腔心臟起搏器。術后患者生命體征平穩，未訴任何不適，術后第一天胸片發現右房電極脫位至右房下部，床旁心電圖示心房起博功能異常，心室起搏工作正常，立即行右房電極復位術，手術順利，術后動態心電圖示起搏器工作正常，再次復查胸片未見右房、右室電極移位，但患者于第二次手術后出現失眠、情緒低落、悲觀，多次與家人交代后事，給予舍曲林、艾司唑侖藥物治療，并心理干預，在患者家屬的配合下主動與患者進行交流樹立起生活信心，術后2周患者上述癥狀改善出院，定期起搏器門診隨訪。

例3，男性，70歲，因頭昏3月入院，診斷間歇性三度房室傳導阻滯，植入雙腔心臟起搏器。患者術后未再出現頭昏不適，術后1周、1月門診程控起搏器工作正常，術后3月程控時發現右室電極起博閾值及阻抗異常升高，有心室起博失奪獲現象，胸片檢查發現右室電極脫位，行右室電極復位術，手術順利，術后動態心電圖示起搏器工作正常，復查胸片未見右室電極移位，但患者術后自覺時有頭昏發作，經頭頸部CT平掃及血管CTA、頸動脈B超等相關檢查未發現異常，進行心理指導和心理治療后癥狀改善出院，定期起搏器門診隨訪患者未訴不適。

2 討 論

起搏器電極脫位可以發生在植入早期，也可發生在起搏器植入的后期，是永久心臟起搏植入術常見的并發癥之一，胸片上電極頭端的位置可表現為明顯移位或無不能識別的微脫位，臨床表現為起搏閾值升高和間斷或完全起搏中斷，伴有感知功能障礙，可導致患者出現心悸、胸悶及頭昏等相關癥狀。本研究中3例患者既往史、家族史無精神異常史，在心臟起搏器植入后至發現電極脫位時期均無明顯自覺癥狀，但在起搏器電極復位術后出現明顯臨床癥狀，經相關檢查排除起搏器工作異常所致，無其它疾病發生，并經過癥狀自評量表、焦慮自評量表、漢密爾頓焦慮量表及漢密爾頓抑郁量表輔助診斷，考慮患者二次手術后臨床癥狀系起搏器術后心理障礙所致。

心理因素與心血管疾病關系密切，尤其是心臟介入手術對循環系統、內分泌、神經和免疫系統的刺激，引發較高共患率。心臟起搏器植入的患者可伴有明顯的心理障礙，據文獻報道其發生率平均為37.8%[3-4]，焦慮與抑郁是起搏器植入手術引起心理障礙的主要兩種表現。焦慮的患者在敘述軀體癥狀時，常伴焦慮表情和運動性不安的癥狀。抑郁的患者表現為持續性情緒低落，做事提不起興趣，睡眠不佳，常有精力減退或疲乏感，食欲不振，有自殺的念頭或行為[5]。

有研究發現，植入人工心臟起搏器的患者往往會因擔心起搏器不能正常工作，過度關注自身癥狀，一旦出現身體不適多歸咎于起搏器植入[6]。

起搏器手術引起的心理障礙治療包括以下幾方面：1.治療基礎疾病，避免誘因的刺激，優化高血壓、冠心病等基礎疾病的藥物治療；起搏器程控優化，檢測有無設備故障，確保起搏器處于正常工作狀態；可加用阻斷交感神經激活的β受體阻滯劑常規口服。2.心理治療認知行為療法，通過改變思維、信念和行為的方法達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。3.藥物治療：①抗抑郁藥物[五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類]：舍曲林、帕羅西汀等，特點是副作用小，藥物毒性小，服用方便。②抗焦慮藥物（苯二氮卓類）：艾司唑侖、阿普唑侖、等，小劑量可抗焦慮緊張，較大劑量起到鎮靜催眠作用，特點有成癮性和耐受性，應避免長期應用。4.康復鍛煉：根據患者的病情，進行適當的體力鍛煉，使其恢復正常的生活，改善起搏器術后患者的心理狀態[7]。

永久性心臟起搏器手術并發癥中包括心理障礙，在發生電極脫位后表現尤為強烈，因此，對于植入永久性心臟起搏器的患者關心、幫助，圍手術期反復想患者解釋心臟起搏器治療的作用和術后可能出現的不良反應，讓患者了解起搏器的知識，減輕其焦慮、抑郁心理，改善患者遠期預后，提高生活質量。