心肺復蘇高級生命支持時呼吸機氣道高壓報警值設置的研究

田昕 吳建榮 金肖 瞿超駿 盧曉馳 方偉鈞

在院內對心搏驟停的患者進行心肺復蘇搶救，在高級生命支持階段，就患者的呼吸支持而言，目前正壓通氣仍是標準心肺復蘇的重要組成部分［1］。機械通氣時為了減少氣壓傷，高壓報警設定上限一般盡量≤40cmH2O［2］，但對處于心肺復蘇的患者使用該報警值時會反復出現氣道高壓報警，嚴重時明顯影響對患者呼吸的支持效果，設置氣道壓報警值過高，又會導致氣壓傷發生，目前尚無明確該值的推薦設置水平。近年來，作者在一項對心肺復蘇時如何合理設置呼吸機參數的臨床研究中，對氣道峰壓方面的數據進行了采集和分析，嘗試探討心肺復蘇期間機械通氣中氣道峰壓的報警設置合理范圍，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例資料來自2015 年1 月至2018 年6 月期間在院內進行心肺復蘇的患者，所有患者在搶救初期完成氣管插管后，采用儲氧復蘇球囊給予人工呼吸支持。因患者剛開始復蘇階段，搶救性醫療操作較多，不適合立即上呼吸機和記錄數據，故入組研究的患者心肺復蘇時間均＞20min，因為此階段的患者處于持續的按壓以及定時給予腎上腺素治療等相對穩定的搶救狀態，各種操作（氣管插管、靜脈通路、B 超初篩、血液標本送檢等）已經完成，可以考慮使用呼吸機來代替手工的皮囊擠壓。另外年齡＜18歲或＞65 歲、有胸部創傷或胸廓畸形、孕婦、有哮喘或肺水腫以及疾病終末期的患者排除在外，共有60 例患者入選。所有患者中男41 例，女19 例；平均年齡（56.6±12.7）歲。患者病因：52 例內科患者中心源性猝死25 例（急性心肌梗死16 例，心肌病5 例，致命性心律失常4 例）；腦血管意外猝死10 例（腦內出血5 例，腦動脈瘤破裂3 例，腦干梗死1 例，大面積腦梗死1 例）；肺源性猝死15 例（痰阻窒息4 例，COPD Ⅱ型呼吸衰竭7 例，急性肺栓塞4 例）；病因不明2 例。8 例外傷患者中腦外傷患者5 例；電擊傷2 例；頸椎損傷1 例。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，獲得患者家屬的知情同意。

1.2 方法 （1）呼吸機的選擇和基礎參數的設置：使用偉康Eisprit 呼吸機，結合國際心肺復蘇與心血管急救指南的要求，潮氣量選擇7ml/kg，呼吸頻率10 次/min。另外選擇在容量控制（VCV）模式下使用減速波，峰流速為40L/min，呼氣末壓力值為3cmH2O［3］，吸入氧濃度（FiO2）為100%，關閉吸氣觸發功能或將觸發水平調至最高。初始設置氣道高壓報警值為40cmH2O，如果氣道峰壓＞40cmH2O 則上調至50cmH2O，如果＞50cmH2O 則上調至60cmH2O 為止不再上調。入組患者由專人負責呼吸機參數的調節和記錄。所有患者按照2010 年及2015 年［4］國際心肺復蘇與心血管急救指南的原則進行救治。（2）氣道峰壓數據的獲取：患者在同一醫護人員按壓下，機械通氣進入穩定狀態后，凍結時間壓力曲線，用呼吸機自帶的測量工具，測量該凍結圖形中氣道壓力的高值并記錄，本研究按入院順序完成60 例患者的數據統計并進行整理分析。

2 結果

2.1 氣道峰壓高值所在區間的例數及百分比 ≤40cmH2O 14 例（23.3%），41～50cmH2O 35 例（58.3%），51～55cmH2O 4 例（6.7%），56～60cmH2O 3例（5%），＞60cmH2O 4 例（6.7%）。共有76.7%（46/60）的患者氣道峰壓＞40cmH2O，共有81.6%（49/60）的患者氣道峰壓≤50cmH2O，共有11.7%（7/60）的患者氣道峰壓＞55cmH2O，其中5%（3/60）的患者氣道峰壓在56～60cmH2O，6.7%（4/60）的患者氣道峰壓＞60cmH2O。

2.2 并發癥 在所有氣道峰壓＜55cmH2O的復蘇成功的患者在后續治療48h 內并未發現有氣胸發生，但氣道峰壓在56～60cmH2O 區間以及＞60cmH2O 的復蘇成功后入ICU 進一步治療的7 例患者中，分別各有1 例患者在12h 內的X 線胸片發現有少量的氣胸，1 例自行吸收好轉、1 例胸腔閉式引流后好轉，這7 例患者在各自的區間氣胸的發生率分別是33.3%（1/3）和25%（1/4）。

3 討論

和普通的患者機械通氣情況不同的是，心肺復蘇的患者因持續的胸外按壓，在呼吸機送氣周期內，輸送給患者的氣流不可避免地和胸廓下壓產生的氣道內正壓相激，瞬間產生氣道內高壓，并且隨按壓的持續反復發生劇烈的變化。本資料中，有76.7%患者的氣道峰壓高于常規氣道高壓報警值40cmH2O。提示對于正在使用呼吸機的心肺復蘇患者，如果臨床上按常規40cmH2O 的水平設置為氣道高壓報警值，大部分患者會發生氣道高壓報警，同時呼吸機開放呼氣閥，導致低潮量報警，嚴重時如此反復造成人機不協調，會顯著影響呼吸支持的效果和心肺復蘇的效果。因此，有必要上調這些患者的氣道高壓報警值或其他措施來終止這種人機不協調的發生。

本資料中共有11.7%的患者氣道峰壓＞55cmH2O（5%的患者氣道峰壓在56～60cmH2O 之間，6.7%的患者氣道峰壓＞60cmH2O）。患者復蘇成功后住ICU 進一步治療的7 例患者中，有2 例患者在12h 內的X 線胸片發現有小量的氣胸。說明如果將高壓報警值設置在55cmH2O，雖然保證了絕大多數（88.3%）的患者不會發生高壓報警，但是卻發生了氣胸等不良事件。盡管發生氣胸的例數不多，但33.3%（1/3）和25%（1/4）的發生率也不低。盡管有學者通過研究，認為在心肺復蘇將報警值上調至60cmH2O 也是安全的［5］，但在臨床上要充分考慮約120 次/min 胸外按壓會給患者呼吸道造成20～40 次/min 反復快速切換的瞬間氣道內高壓，這種反復震蕩性的瞬間高壓更容易對患者呼吸系統造成損傷，在相同的壓力水平較普通的患者更容易導致氣壓傷的發生。根據本次資料如果將氣道峰壓報警設置＞55cmH2O，將給患者造成氣壓傷的高風險，需要慎重考慮。

本資料中，有81.6%的患者氣道峰壓＜50cmH2O，另外，氣道峰壓＜50cmH2O 的患者均未出現氣胸的氣道高壓導致的不良并發癥，即如果以50cmH2O 值為初始設置的氣道高壓報警值，既能保證患者氣道的安全，又可以滿足大多數患者氣道峰壓的水平，故可以認為高壓報警初始設置為該值可能是合適的。對于部分患者氣道峰壓＞50cmH2O 的患者，可以聯合調節呼吸機的其他參數如適當降低峰流速［3］等措施，盡可能將患者氣道內峰壓控制在＜55cmH2O。