經外周靜脈穿刺中心靜脈導管日常管理的研究進展

欽曉英 朱薇 項小燕 陳立姣

作者單位：310014浙江省人民醫院（杭州醫學院附屬人民醫院）

經外周靜脈穿刺中心靜脈導管（PICC）是指經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈、頭靜脈等）穿刺插管，并將導管末端送達上腔靜脈的導管［1］。20 世紀90 年代初在美國開始使用，是一種安全的置管方式［2］。其材質柔軟、易曲、耐用，有長期、安全、無痛的優點，PICC 置入部位需要維護1 次/周，但導管維護不當，易出現敷貼松脫、導管滑出、堵塞、穿刺點出血、感染等問題，影響患者的后續治療［3-4］。隨著PICC 護理團隊的壯大以及專業化使得該項技術的應用越來越廣泛，工作越來越精細，PICC 的日常管理工作也變得越來越關鍵，為了解PICC 目前的日常管理現狀，以助于提高留置導管的安全性和有效性，本文對PICC 日常管理的現狀作如下綜述。

1 導管維護

PICC 置管后維護技能內容包括日常維護（更換穿刺點的敷料，更換導管接頭、沖管和封管）、各種并發癥觀察與處置、堵管等處理。導管維護需遵循中華人民共和國衛計委頒布的《靜脈治療護理技術操作規范》和美國靜脈輸液實踐標準的PICC 維護指南。PICC 維護管理應由經過培訓合格的護理人員完成，并要有規范的標準化操作流程。

1.1 更換接頭 正壓接頭在PICC維護中減少了感染可能性，從而切斷了外源性感染途徑，防止醫院內感染的發生。因不接針頭，100%防止針刺傷，避免職業暴露。

1.2 沖洗導管 每次靜脈輸液前，輸血或血制品、輸注TPN等粘滯性藥物后均需沖管。有研究者［5］在2002 年對50000家庭護理患者的研究中發現導管功能障礙通暢的損失是最常見的并發癥。孫文彥等［6］指出采用脈沖式沖管，即推一下、停一下的方法，使沖管液體在導管內形成小漩渦，徹底沖盡管壁內的藥液及血液。使用預沖式導管沖洗器對PICC 進行沖管，不僅可以降低堵管的發生率，還可以降低導管相關性血流感染率［7］。

1.3 封管 臨床上常使用的封管溶液有肝素稀釋溶液、生理鹽水溶液、尿激酶溶液和SASH。封管方式有使用肝素帽封管、可來福無針密閉輸液接頭封管和雙重正壓封管。涂偉妹等［8］經臨床90 例PICC 三種封管方法的比較證實，采用可來福正壓接頭加生理鹽水脈沖式封管可避免刺激性藥物及大分子藥物在導管的沉積，明顯減少了導管堵管及靜脈炎的發生。使用肝素帽封管時，肝素帽內先預沖滿生理鹽水，然后接頭皮針脈沖式沖管，邊推注邊退針，使封管液充滿整個導管腔，使針頭退出過程中，導管內始終保持正壓狀態。不能將針頭全部插在肝素帽內，這樣推完封管液后退出針頭會使血液隨拔針時的負壓倒流入導管，導致血液凝固發生堵塞［9］。曾麗吟等［10］評價了無菌生理鹽水與肝素鹽水兩種不同封管液預防經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）血栓形成和導管堵塞的效果及安全性。結果發現采用肝素鹽水封管預防PICC 血栓形成和堵管發生的效果優于無菌生理鹽水封管。范玉紅等［11］特別探討了生理鹽水脈沖式封管在PICC 安全封管的安全性。選取PICC 置管的老年患者隨機分為實驗組和對照組，輸液后對照組用1U/ml 肝素稀釋液脈沖沖管，實驗組用20 ml 生理鹽水連續脈沖沖管。比較兩組患者插管前及拔管后凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及拔管時管道血栓附著情況。結果兩組患者血栓形成率均為2.3%，實驗組患者PT 及APTT 較對照組明顯降低（P ＜0.05）。提示老年患者在PICC 置管時應用生理鹽水具有方便、性價比高、無風險等優點。曾敏等［12］在兩種沖管方法預防腫瘤化療患者PICC 導管堵塞效果比較中證實在實施常規A（assess，抽回血）-C（clear，脈沖式沖管）-L（lock，正壓封管）導管維護基礎上，加入間歇期抽吸式沖管。先常規消毒，分離可來福無針密閉式接頭，再用乙醇棉片消毒，用10ml注射器抽生理鹽水2 ml 直接連接PICC 末端。采用脈沖式抽吸方法抽回血（PICC 4Fr 導管腔容納量約1.5ml，回抽量為管腔容納量的2 倍），回血棄之，重新用10ml 生理鹽水脈沖式沖管，再接無針密閉接頭。肝素液正壓封管，最后用無菌敷料包裹可來福無針密閉式接頭，能有效減少腫瘤化療患者導管堵塞發生率。

1.4 撕貼膜 貼膜應逆向撕除。一手用無菌棉棒按住導管末端，一手注意從下往上的方向，角度與上臂平行，避免與上臂垂直，邊按住導管邊撕開透明膜，可避免導管脫出。

1.5 導管外露長度 導管外露長度一般為3～5cm。體外導管留置過長，導管易于暴露與盤曲，而且不易固定；留置過短連接器與導管之間無法擺放成半弧形易形成角久之導致損傷導管［13］。

1.6 穿刺點及周圍皮膚護理 嚴密觀察穿刺處有無滲血、滲液、出血、疼痛、瘙癢，觸摸穿刺點周圍有無硬結，血管是否呈條索狀。使用0.5%碘伏點狀消毒3 次，穿刺點未愈合時，不宜使用酒精清潔，以免對傷口過分刺激造成愈合困難。石油醚去除膠布痕跡，75%乙醇清潔皮膚后，安爾碘消毒皮膚，直徑＞20cm。范祖燕等［14］證實常規清潔消毒后，再75%乙醇脫碘待干，能有效預防貼膜引起的春夏季皮膚過敏。劉曉萍等［15］證實0.1%潔爾滅酊消毒劑在PICC 導管的維護消毒中優于安爾碘消毒劑。尤其是對夏季易出汗、皮膚易過敏和對碘過敏的患者。近年來多篇文獻報道了葡萄糖酸氯己定用于血管導管置管及維護期間的皮膚消毒更加安全、有效［16］，吳玉芬等［17］提出在PICC 維護方面采用2%葡萄糖酸氯己定消毒具有安全，且省時方便、敷貼不卷邊等優勢，更符合人性化護理的理念。

1.7 更換敷貼 待消毒液完全干后貼膜。正確的固定應采取無張力性粘貼。導管與連接器擺放形狀呈半弧形固定，嚴禁扭曲、折壓、成角。楊怡等［18］指出用3M 免縫膠帶固定方法，即在導管出貼膜的邊緣處用三根3M 免縫膠布加強固定，第一根膠帶沿透明貼膜邊緣將導管橫向固定，第二根膠帶將導管蝶形交叉固定，第三根膠帶在前一根交叉固定的膠布上橫向固定，第四根膠布將輸液接頭橫向固定在皮膚上，將顯著降低帶管期間的脫管率，有效改善患者對PICC 導管的依存性，從而提高患者 PICC 導管的臨床帶管時間。萬虹等［19］推薦使用IV-3000 無菌敷膜，其具有無菌、透氣、粘性好及不過敏等優點。范祖燕等［14］證實乙醇能有效預防春夏季節的PICC 置管后透明貼膜過敏，減輕患者的痛苦，提高PICC 置管的安全性。王曉燕［20］證實在原先固定方法基礎上又添加了一新步驟，能有效防止導管從連接的減壓套管處破損。即最后在保持連接器的減壓套管與導管相接處呈直線，并在此處與導管長軸呈垂直方向，將思樂扣的備用膠條加強固定。固定后，讓患者屈肘檢查導管體外部分有無折曲，無折曲方為固定良好。陳蘇等［21］認為為了確保PICC 導管有效固定，使用無縫合固定施樂扣可降低導管相關并發癥的發生率。但由于護理人員對施樂扣皮膚保護膜的認知程度總體有待提高，導致使用中存在安全隱患。應對各級醫院護理人員的PICC 維護知識進行專門培訓，使新技術在臨床得以安全推廣。

1.8 拔管 造成PICC 拔管困難的原因較多，拔除前應做好充分的準備，包括患者的心理護理和一般的搶救設施；拔管時采取合理體位和均勻的力量，一旦遇到阻力必須停止操作，仔細檢查和分析，必要時行X 線或B 超檢查，明確原因后再考慮對策，切勿強行或暴力拔管，以免出現斷管危險或栓子脫落而危及患者生命。拔管后常規按壓止血，消毒包扎。拔除后應檢查導管的完整性，保持穿刺點24h 密閉，愈合期間忌碰水。

1.9 記錄 每次維護后均應記錄在冊，建立PICC 患者導管維護檔案，做到有據可查。加強護理人員的法律意識和風險意識，提高護士的工作責任心。記錄維護內容包括：維護日期、床號、姓名、性別、年齡、穿刺靜脈、導管品牌、敷料、留置時間、發生情況、處理措施、患者反饋意見等。發現問題應盡量將可能發生的情況告知患者，讓患者心中有數，避免醫療護理糾紛。同時應特別告知潛在危險因素。

2 健康教育

健康教育在患者整個帶管期間均十分重要，尤其是帶管出院患者。為防止帶管期間各類導管并發癥的發生，要重點指導患者肢體活動、生活注意事項、異常情況的處理等。正確指導其如何觀察穿刺部位的情況，督促其換藥沖管，發現并發癥及時與護士聯系。錢玉蘭等［22］提出實施健康教育路徑對PICC 的安全留置及維護管理均起到了關鍵性的作用，明顯減輕了患者的痛苦，延長了導管的留置時間。健康教育能夠促使患者形成正確的行為和觀念，對留置PICC 的患者進行健康教育已成為臨床護理工作的重要內容之一。仿真模擬教學是醫學教學改革的熱點和方向。在歐美等發達國家，已在醫學教育中得到廣泛應用，并貫穿于整個教學課程中［23-24］。朱薇等［25］提出通過護患仿真模擬示教能降低PICC 脫出發生率。

2.1 日常生活 帶管不影響從事一般日常工作、家務勞動、體育鍛煉等，但應避免帶管側手臂提重物；帶管可以淋浴，避免浸泡到無菌區，指導患者使用保鮮膜包裹以防穿刺部位進水污染；衣服的袖口不宜過緊，在穿、脫衣服時防止把導管帶出。

2.2 運動 活動時避免置管上肢劇烈活動及過度外展、上舉、旋轉及頻繁屈伸活動。帶管手臂可適當做些主動運動，如松握拳等動作。

2.3 異常情況 如遇異常情況應及時去醫院。常見異常情況有：穿刺點或沿靜脈走向皮膚紅腫熱痛；導管發現回血；敷貼進水或潮濕浮起；導管斷裂或意外滑脫等。

3 小結與展望

日常管理的質量是保證導管長期安全留置的關鍵因素，通過做好對導管的精心維護管理，能有效控制并發癥的發生，使PICC 的效益最大化，方便患者，同時更益于護理工作的進行。為了更好的服務、配合PICC 日常管理工作，PICC 維護人員的培訓以及對患者的健康教育也非常重要。

PICC 的維護涉及臨床護理工作中的每一位護理人員及每一個護理班次，今后還需加強對PICC 維護人員的培訓，使之細化和制度化，因為患者的病情不同，輸液結束需要沖封管或穿刺處敷料異常需要更換的時機變異性較大，由固定的專業護士專人維護難度較大。所以，應對所有從事臨床護理工作、具有護士執業資格的護士進行PICC 維護培訓，保證每一位護士掌握PICC 維護技術。這樣才能杜絕導管維護安全隱患，保證導管安全有效使用。

再者，必須重視對患者的健康教育，有效的健康教育能避免護理風險，減少護理糾紛。李俊英等［26］研究認為醫務人員健康宣教不到位，患者自護能力差是引起PICC 醫源性感染的主要原因。導管維護期間要加強與患者之間的溝通，做好帶管期間的宣教工作，其中包括運動，洗澡及發生意外的處理讓患者知曉并積極配合，避免意外發生，引起糾紛。