氣血水并調辨治肺動脈高壓合并心力衰竭驗案一則

叢慧敏，鄒 沖，方祝元*

（江蘇省中醫院（南京中醫藥大學附屬醫院），江蘇 南京 210029）

肺動脈高壓和心力衰竭均是臨床常見的危重癥，肺動脈高壓是肺血管床受累引起肺循環血流受限，肺動脈阻力進行性增高的綜合征。心力衰竭，簡稱為心衰，其發病率、住院率、死亡率居高不下，因心臟結構或功能失常，造成心排量減少、心室充盈障礙或心腔壓力升高，是心臟惡化至終末期的表現[1]。肺動脈高壓若不加控制，引起右心室代償性肥厚擴張，右心功能減退，最終進展為右心衰竭而死亡[2]。西藥因其不良反應使用受到限制，因此中醫藥在本疾病的治療方面取得一定的療效及優勢。

1 驗案摘要

患者萬某，女，62歲，江蘇淮安人，于2019年8月6日初診，主因胸悶氣喘間作3年余。患者近3年反復出現胸悶氣喘，伴雙下肢浮腫，于當地醫院診治未見明顯好轉，遂于我院門診就診。時癥見：胸悶氣促，平地行走150 m后自覺憋悶氣喘加重明顯，夜間易憋醒，倦怠，四肢乏力，無咳嗽咳痰，無惡寒發熱，無胸痛心悸，納谷尚可，夜眠一般，二便常。查體：BP：136/72 mmHg，HR：87次/min，律齊，口唇紫紺，頸靜脈怒張，雙下肺聽診可聞及明顯濕性羅音，三尖瓣聽診區可聞及收縮期吹風樣雜音，雙下肢中度可凹性水腫，舌質紫黯，有瘀點瘀斑，苔根黃膩，脈細沉。既往有“慢性支氣管炎、支氣管哮喘”病史20余年。輔助檢查：超聲心動圖：肺動脈高壓（重度），估測肺動脈收縮壓約81 mmHg，右房、右室增大，三尖瓣關閉不全（中度），二尖瓣關閉不全（輕度），左室舒張功能減退。B型利鈉肽（BNP）：1260 pg/ml。中醫診斷：喘證（氣血虧虛，水瘀互結），西醫診斷：肺動脈高壓、慢性心力衰竭。建議患者住院診治，患者拒絕，遂方予黃芪15 g，炙黃芪15 g，黨參12 g，麥冬12 g，醋五味子6 g，全當歸10 g，炒白芍12 g，川芎10 g，醋莪術6 g，牡丹皮6 g，丹參15 g，紅景天15 g，絞股藍15 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，鹽車前子15 g，葶藶子15 g，大棗10 g。水煎服，日1劑分服，共14劑。

2019年8月20日二診，患者胸悶憋喘、氣促情況較前明顯改善，夜間憋醒次數較初診時減少，夜間可平臥，仍感倦怠乏力，無胸痛心慌、頭暈頭痛等不適，雙下肢輕度浮腫，納眠尚可，二便調。舌質紫，苔薄，脈沉細。前方改生炙黃芪25 g，加西洋參6 g，失笑散10 g，三棱6 g，豬苓10 g，茯苓15 g，繼服。

2019年10月8日三診，患者近期因勞累出現眼瞼部稍浮腫，胸悶氣促情況基本改善，活動量大后胸悶氣促，夜寐安，可平臥，無憋喘，納可，二便調，雙下肢無明顯水腫，舌質淡紫，苔薄白，脈沉。在前方基礎上加陳皮6 g，山藥15 g，雞內金10 g，繼服。再服半月余患者于當地醫院復查超聲心動圖：肺動脈高壓（中度），估測肺動脈收縮壓約55 mmHg，右房、右室增大，三尖瓣關閉不全（中度），二尖瓣關閉不全（輕度）。B型利鈉肽（BNP）：340 pg/ml。自行抄方鞏固，電話隨訪，訴情況大好，日常活動基本不受限，未訴特殊不適。

2 按 語

中醫古代文獻未明確提及肺動脈高壓及心力衰竭，根據臨床癥狀可將其歸屬于“心悸”、“喘證”、“水腫”等病癥范疇。從中醫學角度而言，肺動脈高壓的發生發展最終至心力衰竭的過程即是由氣、血、水功能運行失調紊亂而至心肺結構改變的過程。氣血虧虛，因虛致實，虛實夾雜，其中氣血虧虛是病理基礎，瘀血、水濕是病理產物及致病因素。《醫林改錯》謂：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者，無非氣血。”指明氣血調和與臟腑病變密切相關，氣血是維持人體正常生命活動的基礎，氣血失衡，百病乃變化而生。氣血充足，心肺功能運行正常，臟腑調和。《素問·五臟生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，肺主氣，為氣之主，即自然界吸入的清氣和脾胃吸收的水谷精微之氣通過肺臟化生宗氣，生成血液，宗氣貫注心脈，在心氣的推動下助心運血，同時化生為血。無形之氣和有形之血經心氣的推動、肺氣的宣發輸送至全身，濡養形體臟腑。氣為血之帥，氣生血，行血脈，通調水道，肺動脈高壓及心力衰竭均為慢病消耗病，日久則肺臟虛弱、心氣虧虛，氣不足無力行血，血脈不通，水道阻滯，停滯則瘀血水濕內生，阻礙氣血運行。心肺俱虛，血液化生乏源，脈道枯竭，無力行血，血行不暢則瘀滯內停，化生瘀血，水濕運行不暢，水瘀互結。正如《血證論》云：“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”，水濕、瘀血相互夾雜、影響和轉化，并存為標實之證。唐容川《血證論》云：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘。”瘀血水濕阻于心肺，表現為胸部脹滿、氣喘、憋悶如塞、心悸、口唇瘀紫、水腫等癥。

本案患者年六旬，既往慢性肺病病史多年，初診時癥見反復胸悶氣促，憋喘，下肢浮腫，乏力倦怠，口唇紫紺，舌質紫黯，苔根黃膩，脈細沉。此為氣血虧虛，水瘀互結之征象。患者病程纏綿日久，耗傷氣血，心肺俱虛，肺為氣之主，肺氣虧虛無法宣發肅降，呼吸功能失調，血為氣母，氣血相互依存，氣血俱虛，氣不接續，導致胸悶憋喘、氣促。肺主通調水道，布散津液，肺氣不足，津液失于輸布，水道不通，水濕停聚，形成水腫。氣旺則血充，氣虛則血少，運血無力則血行遲緩，阻滯脈道，瘀血自生。血虛則脈道枯竭，行血無力，加重瘀血化生，表現為口唇紫紺、舌紫暗。由此，結合舌苔脈象，患者氣血虧虛，因虛致實，水瘀互結，虛實夾雜之機可見一斑。

診治疾病貴乎分清標本虛實，本例患者以氣血虧虛為本，當益氣滋陰養血固本，水瘀互結為標，急則除之，活血化瘀利水祛標。因此，初診時標本同治，以益氣和血、利水化瘀之法。“邪之所湊，其氣必虛”，除邪必補虛當先，方中生黃芪與炙黃芪同用，入肺經，大補元氣兼養血行滯，宗氣、肺氣、心氣得補，氣血推動有力，助心肺行其正常功能，故重用為君藥；疾病后期，水濕、瘀血等標實有形之邪瘀滯久而化熱，因此在補氣培本之時更應注重營陰的滋補。本例患者就診之初合用黨參、麥冬、五味子為配，其中黨參使補氣效用更強，麥冬健脾益氣但不增熱，五味子益氣生津兼斂陰，共奏氣陰雙補之功。方中當歸養血和營，行血活血，白芍養血斂陰，川芎為血中氣藥，三藥合用大補陰血，且增血以行瘀。《血證論》云：“瘀血化水，亦發水腫”，津血同源，血可病水，血不利則為水，水不利則瘀血生，可見水濕、瘀血并存導致該疾病發生進展，疾病診治時應祛除標實之證。醋莪術專攻氣中之血，治一切血氣，行氣破血，消堅化瘀，丹參功同四物，性平和而走血，配合牡丹皮活血祛瘀，清心除煩，紅景天、絞股藍性甘平，主益氣活血，諸藥合用氣機調，瘀滯散。方中用澤蘭、澤瀉、車前子、葶藶子，澤蘭與澤瀉利水消腫，車前子滲濕清熱，通利小便，葶藶子歸肺經，瀉肺平喘，合用既利水濕消水腫，又可防水濕瘀滯滋生內熱。全方以氣血水同治為治療原則，益氣養血，兼顧活血利水。

患者二診，服藥后諸癥好轉，胸悶憋喘、水腫等皆較前改善明顯，仍感倦怠乏力，舌質紫黯，可見藥證相對，原法不變，守方繼服，方予生炙黃芪加量，配以西洋參既補助氣分，又補助血分，補氣養陰。同時當知“除濁務盡”，失笑散、三棱導瘀結，通血絡，豬苓、茯苓增強化濕利水之力。三診患者已大好，效不更方，但患者服藥日久，恐傷胃氣，正所謂“胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”，當顧護胃氣，加陳皮、山藥等性平之品益氣健脾，雞內金化積消食以助其用。其后患者病情平穩無反復。

3 小 結

近年來，隨著人口老齡化現象的加劇，老年人肺動脈高壓合并心力衰竭，尤其是右心衰竭的發病率迅速增加，給社會和醫療環境帶來嚴峻的挑戰[3]。西醫治療具有一定的局限，因此可從中醫藥尋求此病的突破。通過此案例可知，肺動脈高壓合并心力衰竭究其疾病病機本質為本虛標實，虛實夾雜，以氣血虧虛為主，水濕瘀血等標實之證促使該病發生發展甚至加重。診治時當標本兼顧，氣血同調以固養其本，活血利水祛除標實，氣血水同調，配合得當。中醫藥在此疾病治療中展現了獨特的優勢，值得進一步探究。