基于PDCA循環(huán)法建立心導(dǎo)管室VA-ECMO標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理配合流程

謝 芳，董丹萍

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年我心導(dǎo)管室建立體外膜肺氧合的患者2例，均為男性，年齡為49歲和62歲，族別為漢族和哈薩克族，主要診斷為前降支、右冠閉塞，旋支高度狹窄多支病變的患者和缺血性心肌病合并多支病變，尿毒癥腎功能衰竭，心衰的患者。兩者均在全麻狀態(tài)下采用動(dòng)靜脈切開置管，運(yùn)用VA-ECMO模式行PTCA+支架植入術(shù)。兩例患者手術(shù)順利，均在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)成功撤機(jī)。

1.2 方法

采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行行動(dòng)研究。PDCA循環(huán)法是由美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士首次提出，為質(zhì)量管理的基本方法。包括P（Plan）計(jì)劃；D（Do）執(zhí)行；C（Check）檢查；A（Action）處理4階段不停地周而復(fù)始進(jìn)行循環(huán)。本研究以6個(gè)月為1個(gè)循環(huán)，共進(jìn)行了1個(gè)循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題，提出解決方法。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題

組建ECMO團(tuán)隊(duì)，包括3名護(hù)士（護(hù)師以上職稱），5名醫(yī)師，麻醉師1名，灌注師1名，呼吸治療師1名。我院心內(nèi)科自2015年6月～12月籌備組建ECMO團(tuán)隊(duì)，為2例極高危PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）患者實(shí)施了輔助治療。首例ECMO的輔助治療中護(hù)士普遍存在的問題是：①護(hù)士不了解手術(shù)進(jìn)程，配合不熟練；②參與手術(shù)的護(hù)士分工不明確，未合理利用人力資源；③手術(shù)用物準(zhǔn)備不全，造成術(shù)者操作困難導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；④給予抗凝藥物的時(shí)機(jī)不明確。

通過(guò)對(duì)ECMO團(tuán)隊(duì)進(jìn)行個(gè)人訪談和小組討論，歸納出在建立ECMO過(guò)程中不能實(shí)施有效護(hù)理的主要原因?yàn)椋孩傩g(shù)前準(zhǔn)備不充分；②人員分工不明確；③對(duì)ECMO操作的標(biāo)準(zhǔn)流程不了解；④未進(jìn)行規(guī)范化的教育培訓(xùn)。

1.2.2 計(jì)劃（Plan）階段

（1）根據(jù)手術(shù)進(jìn)程分為手術(shù)前，手術(shù)中和手術(shù)后3部分，3名護(hù)士包括：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士和監(jiān)護(hù)護(hù)士，根據(jù)手術(shù)流程為指導(dǎo)，分工明確，各司其職。同時(shí)建立了《成人ECMO術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目一覽表》，在標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程的基礎(chǔ)上建立《ECMO護(hù)理人員分工和職責(zé)》和《ECMO護(hù)理常規(guī)》，輔助ECMO團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員有效配合手術(shù)。

1.2.2.1手術(shù)前

1.確認(rèn)患者和家屬已簽署介入手術(shù)知情同意書。

2.通知ECMO團(tuán)隊(duì)相關(guān)成員到位。

3.按照《成人ECMO術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目表》再次查看準(zhǔn)備物品是否齊全。

1.2.2.2巡回護(hù)士

1.環(huán)境：保持手術(shù)間清潔，空氣消毒到位，將不必要的物品暫時(shí)推到手術(shù)間外，因選擇右股動(dòng)脈和右股靜脈切開置管，無(wú)菌手術(shù)臺(tái)放置在患者右側(cè)，左側(cè)區(qū)放置麻醉機(jī)和體外膜肺氧和機(jī)。

2.體位：平臥位，為避免污染床單位，穿刺部位下方鋪清潔墊巾。

3.皮膚：保護(hù)骶尾部和骨突處皮膚，予穿刺部位備皮。

4.靜脈通路：左側(cè)肢體備好靜脈通路，為方便術(shù)中給藥。

1.2.2.3洗手護(hù)士用物準(zhǔn)備

根據(jù)《成人ECMO術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目一覽表》備齊并檢查用物，按照手術(shù)過(guò)程順序擺放，做到可視化，在一覽表上簽名確認(rèn)。

1.2.2.4手術(shù)中洗手護(hù)士手術(shù)配合

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，經(jīng)外科洗手后協(xié)助醫(yī)生完成穿刺置管，管路連接和支架植入的操作技術(shù)。

1.2.2.5巡回護(hù)士

1.護(hù)士熟練掌握手術(shù)進(jìn)程，能主動(dòng)及時(shí)提供正確用物。

2.正確無(wú)誤執(zhí)行常規(guī)治療，給藥、輸血、搶救用藥，及時(shí)給予抗凝藥物。用藥前巡回護(hù)士與監(jiān)護(hù)護(hù)士進(jìn)行雙人核對(duì)。

1.2.2.6監(jiān)護(hù)護(hù)士

1.及時(shí)監(jiān)測(cè)與記錄生命體征變化，記錄給藥情況，記錄手術(shù)過(guò)程進(jìn)展。

2.監(jiān)護(hù)護(hù)士由經(jīng)驗(yàn)最豐富的護(hù)士擔(dān)任，需具備統(tǒng)觀全局和協(xié)調(diào)指揮的能力。

1.2.2.7手術(shù)后洗手護(hù)士

妥善固定動(dòng)靜脈置管及血液循環(huán)管路，保證膜肺位置低于患者心臟（防止血泵停轉(zhuǎn)時(shí)氣體進(jìn)入膜肺，造成空氣栓塞）；給予置管側(cè)下肢制動(dòng)。

巡回護(hù)士：整理用物，垃圾分類處理。

監(jiān)護(hù)護(hù)士：密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，安全院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

確定評(píng)估方法，評(píng)估方法包括：①訪談法；②觀察法。

對(duì)ECMO團(tuán)隊(duì)中的護(hù)理人員實(shí)施培訓(xùn)（包括心導(dǎo)管室和冠心病監(jiān)護(hù)病房護(hù)士）培訓(xùn)內(nèi)容包括：

①理論授課；②觀摩ECMO建立過(guò)程的錄像；③操作訓(xùn)練；④將所有相關(guān)資料電子版發(fā)給ECMO團(tuán)隊(duì)成員隨時(shí)學(xué)習(xí)。

培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論考核，平均成績(jī)＞90分為合格，全員通過(guò)考核。每年對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的繼續(xù)教育培訓(xùn)至少2次。

1.2.3 執(zhí)行（Do）階段

2015年12月9日對(duì)第2例ECMO輔助介入治療的患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合流程進(jìn)行手術(shù)前中后護(hù)理。

1.2.4 檢查（Check）階段

2016年1月和2016年2月進(jìn)行階段性評(píng)估。主要采用訪談法、觀察法比較實(shí)施護(hù)理流程前后相關(guān)指標(biāo)的變化。

1.2.5 處理（Action）階段

（1）環(huán)境問題

①由于心導(dǎo)管室不是層流手術(shù)間，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)提前準(zhǔn)備清潔消毒手術(shù)間并提前進(jìn)行空氣培養(yǎng)合格后再行手術(shù)；②ECMO團(tuán)隊(duì)是跨科室的多部門合作，手術(shù)間內(nèi)設(shè)備人員較多，有感染隱患。清理手術(shù)間不相關(guān)物品和及時(shí)控制手術(shù)間人員；③各個(gè)環(huán)節(jié)銜接緊密，縮短手術(shù)時(shí)間。

（2）物品準(zhǔn)備

因?yàn)楣蓜?dòng)、靜脈切開置管，存在無(wú)損傷器械數(shù)量少、未處于備用狀態(tài)等情況。通過(guò)固定用物的種類及數(shù)量，充分準(zhǔn)備手術(shù)器械，改進(jìn)檢查清單，并且每例患者應(yīng)用一張清單，護(hù)士需逐項(xiàng)核對(duì)后打“√”簽字，責(zé)任到人。

2 討 論

2.1 護(hù)理流程的有效性

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理流程后ECMO成員到位時(shí)間、用物準(zhǔn)備正確率、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和物品等待時(shí)間均顯著縮短，導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生主要與手術(shù)時(shí)間、置管方式及其困難程度有關(guān)，主要取決于患者自身的血管條件及其局部解剖結(jié)構(gòu)。第2例患者過(guò)度肥胖，導(dǎo)致股動(dòng)靜脈置管困難，給予切開置管后易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染。建立ECMO前血容量不足易導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生低血壓。術(shù)前充分評(píng)估患者的血管條件，選擇合適的置管方式，盡量提前聯(lián)系輸血科備好懸浮紅細(xì)胞，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 行動(dòng)研究實(shí)踐使護(hù)理流程不斷完善

行動(dòng)研究過(guò)程中研究者與被研究者在臨床實(shí)踐中充分協(xié)作，共同發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法，使護(hù)理流程不斷完善。因ECMO手術(shù)的應(yīng)用頻率較低，本研究例數(shù)較少，未進(jìn)行兩兩比較，但能夠看出實(shí)施護(hù)理流程前后的2例手術(shù)，各項(xiàng)指標(biāo)都在朝著理想的狀態(tài)發(fā)展，并趨向穩(wěn)定。

3 結(jié) 論

本研究通過(guò)研究者與實(shí)踐者共同分析建立ECMO實(shí)踐中存在的問題，共同設(shè)計(jì)和實(shí)施護(hù)理流程，并在臨床實(shí)踐中不斷修改與完善，最終形成了以手術(shù)進(jìn)程為導(dǎo)向，分工細(xì)化、責(zé)任明確的ECMO的護(hù)理流程，并證明了其在臨床實(shí)踐中能提供有效和安全的護(hù)理。