腫瘤醫院住院患者發生胃管UE的臨床特征分析與對策

李曼 吳婉英 黃靜 黎昕 楊方英 劉麗華*

作者單位：310000 浙江省腫瘤醫院

非計劃性拔管（UE）是指未經醫護人員同意，患者在無拔管指征的情況下，在護理、治療或搬運過程中造成的插管脫落或意外拔管［1］，是臨床常見的護理不良事件，也是衡量住院患者護理質量的重要指標之一。隨著對護理質量敏感指標認識的深入，2016年《護理質量敏感指標》中將UE作為評價護理質量的一個敏感指標［2］。在發生非計劃拔管的管道中，胃管居首位［3］。由于胃管置管期間帶給腫瘤患者不同程度的舒適度改變以及患者意識狀況等原因，導致UE。UE的發生不僅增加了臨床護士的工作量，同時也給患者帶來身體不適，甚至會影響其生命安全［4］。查閱文獻，國內針對新生兒非計劃拔除胃管的研究較多，而專門針對腫瘤專科醫院住院患者非計劃性拔除胃管的研究較少。本研究通過對浙江省某三級甲等腫瘤專科醫院護理不良事件上報系統中的數據進行回顧性分析，了解腫瘤專科醫院住院患者胃管非計劃拔管的特征，為加強細節管理，制定合理的預防策略和規范化的流程提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2008年1月1日至2016年12月31日浙江省某三級甲等腫瘤專科醫院不良事件上報系統中胃管UE的數據庫資料，該上報系統共上報209例鼻胃管UE的案例。

1.2 方法 回顧性分析不良事件上報系統中鼻胃管UE的資料，內容包括患者年齡、插管次數、科室、拔管時間、疾病診斷、是否有陪護人、脫管時意識狀態、24h內用藥情況、采取的特殊防護措施、對置管重要性認識、感覺障礙情況、活動能力。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20．0統計軟件進行數據統計分析，患者脫管的基本資料進行描述性統計分析。

2 結果

本組患者共209例，平均年齡（63.23±9.59）歲，≤40歲5例（2.39%），41～59歲 63例（30.1%），≥ 60歲（67.51%）；UE發生時間為8∶00～16∶ 59（白班）24例（11.5%），17 ∶ 00～23 ∶ 59（前夜班）64 例（30.6%），0 ∶ 00～7 ∶ 59（后夜班）121例（57.9%）；外科、化療科（含門診化療）、放療科、婦科、ICU分別為163例（78%）、6例（2.9%）、24例（11.5%）、4例（1.9%）、12例（5.7%）；頭頸部腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤、婦科腫瘤、其他腫瘤患者分別為24例（11.5%）、73例（34.9%）、102例（48.8%）、4例（1.9%）、6例（2.9%）；脫管時意識狀態清醒、躁動、嗜睡瞻望、睡眠狀態的分別為183例（87.6%）、7例（3.3%）、9例（4.3%）、10例（4.8%）；209例中同時置有鼻飼管與胃管的為7例，占3.34%，209例胃管UE中有6例予拔管后重新置管，209例置管患者平均置管時間為5.9d。

3 討論

3.1 根據胃管UE發生的時間分布特征，加強重點時段管理 本資料結果顯示，57.9%的胃管UE發生在0∶00～7∶59（后夜班）時間。98%的患者是在睡眠狀態下，無意識將管道拔出，醒后對自行拔管行為不知；白天病房內家屬、醫護人員多，溝通交流可以分散注意力，減輕患者對疾病的思考和不適的關注，同時監督其UE的舉動；夜間腫瘤住院患者植物神經功能不穩定增加了UE的發生率；腫瘤患者病情較特殊，夜間患者在安靜的環境對疼痛不適的自我感受更加明顯，影響到休息，在黑暗的環境中情緒易悲觀，由于夜間迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，血氧分壓較清醒時低，患者易出現煩躁、幻覺等精神障礙，增加了UE的發生率；腫瘤患者病程相對較長，家屬經歷長期的照顧在體力、精神和經濟上超負荷，后期對患者的關心程度下降，尤其深夜陪護體力的不支睡意較濃，照顧松懈，監管不到位，本資料中14%的UE患者無陪護；夜間巡視次數和巡視觀察的仔細程度等原因都增加了UE的發生率。針對后夜班胃管UE率較高的情況，護理管理者應合理安排人力資源，根據各科室住院患者總數及患者的病情穩定程度適當增加后夜值班護士的人數，必要時在重點時段排備班，當班護士應重視本階段置管患者的管路情況，確保該時段的護理質量安全危險因素的評估。對易發生胃管UE的時間段增加巡視次數，交接班時應加強胃管情況的交接。

3.2 根據胃管UE發生的科室和疾病診斷特征，加強重點科室和特殊疾病患者的管理 本資料結果顯示，78%的胃管UE發生在外科，48.8% 和34.9%的胃管UE發生于腹部腫瘤患者和胸部腫瘤患者。根據疾病特征，外科胸部腫瘤、腹部腫瘤患者術后常規留置胃管，術后留置胃管患者會有惡心、嘔吐、喉嚨異物感等舒適度改變，增加了UE的發生率；根據患者的疾病情況術后會留置多根引流管，患者翻身、下地活動、大小便等日常活動都可能導致UE；30.6%的患者術后躁動、譫妄、情緒不佳、依從性較差等，若護士未做好相應意識狀態的評估，患者會自行拔管，也增加了UE的發生率。相關研究表明［5］，胃管留置期間的不適感程度對患者拔管意愿有影響。胸部腫瘤患者在留置胃管期間會出現不同程度的舒適度改變如鼻咽部疼痛、口渴難耐、口腔干燥等，都會促使患者表達拔管意愿，增加了UE的發生率［6］。本資料也表明在留置胃管期間明確有拔管意圖患者的高達47.4%，由于難以承受置管期間不適而自行拔管的占30.6%。針對外科、胸部腫瘤、腹部腫瘤患者胃管UE率較高的情況，護理管理者應增加以上高風險科室的護士人數；制定認知培訓（胃管UE率高的原因，UE的危害）、評估技能培訓（腫瘤患者意識狀態評估；以往是否有過插胃管，是否發生過UE；危重患者生理心理狀況評估）、護理對策培訓（導管固定技巧，耐受程度，UE后病情的正確評估）；重點管理UE高危人群，充分評估高風險特殊疾病患者UE的危險因素，加強細節管理和重點患者的防護，保證高風險科室的護理質量安全。同時嘗試采用多學科協作的快速康復護理模式，相關研究也表明應用此模式術后不留置胃管或者提前拔除胃管并未增加術后并發癥和住院時間，同時改善了患者術后的康復情況。

3.3 根據胃管UE發生的年齡和意識狀態特征，加強年齡＞60歲和意識清醒患者的管理 本資料顯示，67.51%的胃管UE發生于年齡＞60歲的患者。考慮原因：本組發生胃管UE的患者83.7%的是胸部腫瘤和腹部腫瘤患者，而根據這兩類疾病發生的流行病學特征，＞60歲的人群患病率更高；隨著我國人口的老齡化，60歲并不意味著進入老年期。在腫瘤治療期間情緒不穩定，易怒，急躁，求生欲望強烈，但心理耐受力較差。老年患者生理機能的減退，聽力、信息接收能力較差，對侵入性創傷耐受能力差；老年人性格比較固執，不聽勸告。當留置胃管使其舒適度改變或者無法接受角色的轉變等，致使軀干或四肢過度活動而無意識的拔除胃管。針對此年齡階段留置胃管的腫瘤患者，認真評估患者的心理狀態，加強心理護理和宣教，指出負面情緒及行為對疾病恢復及預后的影響；必要時心理咨詢師應給予相應的指導。本組資料顯示，87.6%的胃管UE發生于患者意識清醒的狀態下。清醒的腫瘤住院患者不理解插胃管帶來的痛苦，腫瘤患者術后早期因麻醉未完全清醒、切口疼痛、口咽干燥等原因處于躁動狀態，易自行拔管，或留置胃管患者因舒適度的改變、煩躁易發生脫管；在臨床工作中，根據慣性思維護士更多的是關注躁動、嗜睡、瞻望等這些意識狀態較差的患者，而本資料結果提示臨床工作者，應加強對清醒狀態下留置胃管的腫瘤住院患者的關注，加強此類患者的管道風險管理，以防各種原因導致的胃管UE。

3.4 腫瘤患者插管數量和采取的特殊防護措施、活動能力、置管天數對UE的影響 本資料結果中協助支持活動能力的患者UE的發生率最高，而缺乏適當的肢體約束活動能力的患者UE發生率只有1%。關于肢體約束對UE的發生率仍無定論，存在分歧，相關研究結果［7］顯示，使用有效保護約束工具可以降低UE的發生。國內大量文獻報道肢體約束是減少UE發生的有效方法。然而近幾年來，越來越多的文獻研究表明肢體約束增加了UE的發病率［8］。在歐洲肢體約束被認為是UE發生最主要的因素。肢體約束引起多種不良反應，如高血壓、心動過速、循環受損、神經受損、壓瘡等。活動能力中肢體約束對腫瘤住院患者的影響相關研究較少。另本資料中不同插管數量、不同置管天數、不同的特殊防護措施對UE的結果均有影響。

綜上所述，除患者的年齡、意識狀態、疾病特征等，患者插管的次數、24h內用藥情況、采取的特殊防護措施等也會增加胃管UE的發生。因此，護理人員應充分評估腫瘤專科醫院住院患者胃管UE的危險因素，加強細節管理和重點患者的防護，以減輕UE的風險。由于本研究樣本量較小，一定程度上僅能反映本院的特征，且由于腫瘤疾病患者的特點，結果有一定的局限性，今后將對如何優化管路護理程序，提高管路護理質量進行多中心、大樣本的深入研究。對UE的防范尚缺少一個貫穿患者置管治療整個過程的集束化護理策略，這將是今后的研究重點。