凍結肩的磁共振表現研究進展

楊丙奎 金 平 錢 琦 曾晶晶 林 敏*

作者單位： 310053 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院（楊丙奎 曾晶晶）

310005浙江中醫藥大學附屬第三醫院（金平 錢琦 林敏）

凍結肩（Frozen shoulder，FS）又稱粘連性關節囊炎（adhesive capsulitis），是一種涉及肩關節周圍軟組織的慢性進展性疾病，主要常見于中老年患者。病理學常認為凍結肩是一種原發性或繼發性導致肩關節囊攣縮、關節囊滑膜下慢性炎癥和纖維化的慢性疾病，從而使肩關節周圍軟組織粘連以及主動或被動的活動受限，導致患者的生活質量嚴重下降。原發性凍結肩病因未明確，但通常認為與系統性疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、心血管疾病等有關。繼發性凍結肩常由外傷、手術或癱瘓等原因導致。凍結肩的發病機制目前仍不清楚，但主流觀點有以下幾個方面：（1）慢性炎癥反應機制。（2）纖維化機制。（3）神經源性損傷機制。（4）微循環障礙機制。（5）內分泌機制。但多數學者認為以上各種機制間并非單獨存在，而是多種機制間互相促進，共同作用。

1 概念

Duplay于1875年首先提出肩關節周圍炎（periarthrite scapulahumerale）的概念，指出肩關節周圍炎是一種涉及肩關節周圍軟組織的慢性病變，如肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩袖撕裂等多部位的病變［1］。1934年，Codman［2］第一次使用了“凍結肩”這一術語，認為凍結肩是一種多滑囊、多部位的病變，病變范圍涉及肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘、盂肱關節滑膜腔等部位，同時也可累及喙肱韌帶、肩胛下肌、岡上肌以及肱二頭肌長頭腱等。患者早期可出現滑膜充血水腫、滑膜絨毛增生肥大并伴有滲出，后期可出現滑膜腔粘連閉鎖以及纖維素樣物質沉積。“粘連性關節囊炎”這一概念于1945年由Neviaser［3］首次提出，這一術語描述了肩關節的慢性病理過程。Neviaser根據凍結肩關節鏡下的表現，將其發展進程分為階段1（粘連前期）、階段2（冷凝期）、階段3（凍結期）和階段4（解凍期）。在關節鏡下，粘連前期表現為正常深層滑膜的高度血管滑膜炎，冷凝期表現為高度增生性血管滑膜炎以及早期粘連的形成，而凍結期則表現為在滑囊和腋窩皺褶處滑囊的增厚、粘連以及滑囊腔容積的減小。隨后，美國肩肘外科醫師學會將本病定義為“引起盂肱關節僵硬的粘連性關節囊炎”。目前大多數臨床醫生已經對凍結肩與粘連性關節囊炎這兩個定義達成了共識，故國際上常使用“凍結肩”與“粘連性關節囊炎”這兩個名稱。而中國傳統醫學則稱其為“肩凝癥”、“鎖肩風”、“五十肩”等，屬于“痹癥”的范疇。

2 流行病學

據統計，在普通人群中凍結肩的發病率約為3%～5%［4］，而由肩部外科醫生評估的患者中，凍結肩的發病率約5%～6%［5］。本病好發于＞40歲的患者，右側較左側常見，女性患者較男性患者更常見［6］，約70%的凍結肩患者為女性患者［7］。高達20%～30%的患者可發生對側肩關節的損傷，而同側已患凍結肩的肩關節較少復發［8］。遺傳基因可能影響肩關節周圍軟組織，導致肩關節周圍軟組織紊亂，但導致凍結肩的具體遺傳基因仍然未知［9］。致病危險因素常包括手術、創傷、糖尿病、長期制動、甲狀腺疾病、中風、心肌梗死以及自身免疫性疾病等。據Koorevaar等［10］報道，在肩關節外科手術后，約11%的患者發生了凍結肩，而且女性比男性更常見。據Manske等［4］報道，糖尿病患者發生凍結肩的風險明顯比普通患者高出4～5倍。糖尿病患者中，凍結肩的發病率約為10%～20%，但凍結肩中糖尿病的發病率約為25%。其中約59%的Ⅰ型糖尿病患者發生凍結肩，Ⅱ型糖尿病的發病率約為29%。據報道患有甲狀腺功能亢進的患者患凍結肩的幾率要比普通人群高出1.22倍［11］。而且凍結肩的發生可能還與掌腱膜攣縮癥有一定關連［12］。Smith等［13］研究發現，掌腱膜攣縮癥患者中有52%的人患凍結肩，雖然當前研究結果顯示以上兩者間存在相關性，但仍有待進一步研究。

3 凍結肩的MRI表現

凍結肩是肩部疼痛和活動受限的常見原因，也是骨科及專業運動醫學科常見疾病。關節鏡是診斷凍結肩的“金標準”，但肩關節鏡的有創性限制了其在臨床篩查中的使用。骨科的臨床體格檢查對凍結肩有較高的敏感性和特異性，常作為凍結肩的診斷參考標準。由于凍結肩的患者常伴有肩袖及盂肱韌帶疾患，導致難以進行肩關節的體格檢查和臨床診斷，而且凍結肩的不同病因可表現為相似的臨床癥狀，因此依據臨床癥狀區分這些病變存在一定的困難［14］。故在臨床上常需要借助影像學手段來對凍結肩進一步診斷。磁共振成像（MRI）具有無創性以及多參數、多方位、多序列的成像特點，有較高的軟組織分辨率。因此可為肩關節的評估提供更加準確的價值，同時也有助于排除肩部其他病變。而凍結肩在MRI上主要表現為以下幾個方面。

3.1 喙肱韌帶（CHL）的增厚 CHL是肩關節的特殊結構，其解剖學特點目前仍存在爭議。部分學者［15］認為CHL為關節囊的增厚部，位于肩袖間隙內，為不規則的斜方形結構，上鄰肩峰下滑囊，下鄰喙突下滑囊［16］。CHL的起點多位于喙突基底部的外側緣，但止點具有多樣性，可止于岡上肌腱、肩袖間隙、肩胛下肌腱等。CHL在不同運動狀態下緊張度不同，在前屈、后伸、旋前、內收、前后平動時CHL緊張，內旋、外展、中立位時松弛。增厚的CHL會限制肩關節的活動，尤其是肩關節的內收運動［17］。在肩關節的MRI中，CHL可在肩袖間隙高信號脂肪的襯托下得到良好的顯示。以往研究發現，凍結肩患者CHL的厚度較正常同齡人明顯增高。研究認為CHL的增厚，即在斜冠狀位上CHL＞4mm［18］，是凍結肩患者的特征性MRI表現之一：喙肱韌帶直徑≥4mm時，凍結肩的特異性為95%，敏感性為59%［19］。2012年，Lee等［20］通過對40例的凍結肩患者進行MRI檢查，發現凍結肩患者的CHL厚度明顯增厚，且存在明顯差異，同時CHL的增厚也限制了肩關節的內旋轉和外旋轉。同樣李錦清等［21］研究也發現，在MRI斜冠狀位上，凍結肩患者CHL［（4.37±1.7）mm］較對照組［（2.84±0.79）mm］增厚，具有明顯差異，并且發現女性患者的肩部CHL厚度要大于男性患者的肩部CHL厚度。同樣在斜矢狀位和軸位上凍結肩患者的CHL厚度也要較對照組高。

3.2 肩袖間隙（RI）的改變 RI是喙突外側、肩胛下肌上緣和岡上肌前緣之間的肌間隙。RI內側緣為喙突根部，上緣為岡上肌腱前緣，下邊為肩胛下肌腱上緣。RI內結構主要為：喙肱韌帶、盂肱上韌帶、肱二頭肌長頭腱。RI由喙肱韌帶和盂肱上韌帶組成，周圍環繞著囊膜［14］。正常的RI在T2WI上表現為高信號的脂肪組織。在以往的研究中發現凍結肩患者RI關節囊的厚度、RI高度、寬度以及面積和正常患者均有明顯差異［18，22］。Gokhan 等［23］通過對 12 例凍結肩患者進行對比增強磁共振檢查發現，凍結肩患者RI關節囊的厚度要較普通患者明顯增厚，凍結肩組患者RI關節囊的平均厚度為11.2mm，而對照組為1mm。同樣，Kim等［22］回顧性分析了47例未患凍結肩的病例和26例患凍結肩病例的MR關節造影圖像，發現凍結肩患者RI的高度、寬度和面積都較正常人明顯減小，凍結肩組患者的RI平均高度、寬度和面積分別為13.12mm、46.22mm和303mm2，而正常組RI的平均高度、寬度和面積分別為16.64mm、48.77mm和405mm2。因此在MRI上測量RI的大小和面積對凍結肩的診斷有一定價值。Connell等［24］通過對24例擬診為肩袖病變的患者進行MRI增強檢查發現，RI增強的纖維血管瘢痕組織增厚是診斷凍結肩的重要征象之一。

3.3 喙突下脂肪三角的閉塞 喙突下脂肪三角是肩關節在MRI斜矢狀面上的表現，其邊界是喙突的前上方、CHL的上方和關節囊的下后方。在正常患者中，該三角內為脂肪成分，在T1WI及T2WI像上均表現為高信號。該脂肪信號在凍結肩的患者中，可部分或完全消失，稱為喙突下脂肪三角部分或完全閉塞，其中喙突下脂肪三角完全閉塞被稱為喙突下三角征（subcoracoid triangle sign）［18］。研究發現，凍結肩組患者中喙突下脂肪三角部分或完全閉塞明顯較對照組更常見，其中凍結肩患者喙突下三角征的特異性為100%，敏感性為32%。同樣，在Zhao等［19］的研究中也出現了類似的結果。他們通過對60例凍結肩患者進行MRI檢查發現，與對照組相比，凍結肩患者的喙突下脂肪喙突下脂肪三角部分或完全閉塞明顯更常見。進一步的研究［25］發現，凍結肩患者在不同時期出現喙突下脂肪三角閉塞的頻率也不同，喙突下脂肪三角閉塞在粘連前期和冷凝期更常見，P=0.036：喙突下脂肪三角閉塞在粘連前期的出現率為74%，冷凝期的出現率為56%，凍結期和解凍期的出現率為21%。作者認為，喙突下脂肪三角的閉塞可能與凍結肩的慢性炎性進程有關。綜上所述，喙突下脂肪三角征的出現可作為凍結肩的特異性診斷征象，而且在MRI的斜矢狀位上很容易評估，因此對日常凍結肩的診斷很有幫助。

3.4 關節滑囊和滑膜的增厚 凍結肩患者關節滑囊和滑膜可表現為彌漫性增厚，在關節囊前后部、腋囊等處尤為明顯。Emig等［26］指出關節滑囊和滑膜的增厚可作為凍結肩的特異性表現之一。其研究發現，當關節滑囊和滑膜的厚度＞4mm時，診斷為凍結肩的特異性為95%，敏感性為75%，P＜0.01。（1）腋囊的增厚：肩關節的腋囊一般連于肩胛頸和肱骨頸的內側緣，在關節囊和小圓肌之間。腋囊作為關節囊而發揮作用，可以使得手臂抬高。腋囊的炎性纖維化使得其在MRI上表現為關節積液和滑囊的增厚，從而導致肩關節活動受限。Milena等［27］發現，凍結肩患者的腋囊內外側面的厚度明顯增加，凍結肩組腋囊內外側厚度分別為（5.9±1.3）mm和（3.7±1.1）mm，對照組腋囊內外側厚度分別為（5.7±1）mm和（3.5±1.3）mm，P＜0.0001。（2）腋下隱窩處關節滑囊和滑膜的表現：Park等［24］發現，在凍結肩不同發展階段腋下隱窩處關節滑囊和滑膜表現也有差異。腋下隱窩肱骨部關節囊的厚度在粘連前期厚度為（4.67±1.73）mm，冷凝期厚度為（3.73±1.49）mm，凍結期和解凍期厚度為（3.67±1.44）mm。因此關節滑囊的厚度隨著疾病發展進程而逐漸緩解。在T2WI壓脂像上，腋下隱窩肱骨部的關節囊水腫增厚出現在85%的凍結肩患者中。肩關節關節囊的前后部在凍結肩患者中也會增厚，這可能與炎性纖維化有關。因此，肩關節關節滑囊和滑膜的增厚可作為凍結肩MRI的特征性表現之一。

3.5 其他 在以往的研究中，下盂肱韌帶T2WI的高信號、肱二頭肌長頭腱軟組織的增厚、關節滑膜和關節腔的積液、關節腔容積的減小等在凍結肩患者中出現的頻率也比較高，有些學者認為這些表現征象也可作為凍結肩的診斷征象［26，28-29］。同樣凍結肩的患者也會出現骨質疏松，常出現在明顯的肩部癥狀后的數月內，表現為骨質密度的減低。但這一表現MRI檢查不敏感，常通過X線檢查可以發現。

4 小結

綜上所述，凍結肩是一種以自發性肩痛和主動或被動肩部運動漸進性受限為特征的疾病。MRI檢查以其多參數、多平面、良好的軟組織成像等優點成為凍結肩檢查手段的必要選擇之一。凍結肩的MRI表現主要為喙肱韌帶的增厚、RI的改變、喙突下脂肪三角的閉塞、關節滑囊和滑膜的水腫增厚等。但在以往的研究中，各個學者的研究結果有時并不能完全得到相互印證。如腋下隱窩容積的減少有些學者認為可作為凍結肩的特征性MRI表現，但有些學者卻發現凍結肩組合對照組中，腋下隱窩的體積并無明顯差異。這些互相矛盾的結果可能與各個學者的測量方法、參考標準以及樣本量較少有關。但在臨床實際工作中喙肱韌帶的增厚、RI的改變、喙突下脂肪三角的閉塞、關節滑囊和滑膜的水腫增厚等征象依然有診斷價值。但要形成統一的影像診斷標準，尚需進一步的研究。