19例直腸間質瘤患者行骶尾入路間質瘤切除術的護理體會

周靜 公鳳霞 高琳雁

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，可發生于食管至肛門的全胃腸道及胃腸道外部位，而發生在結直腸者少見，僅占5%[1]。由于解剖及生理方面的問題，直腸間質瘤列為特殊類型。目前臨床上處理直腸間質瘤存在爭議，特別是低位直腸間質瘤的處理較為棘手。以往直腸間質瘤的治療，大部分情況下，如果局部切除不能完成，那就只能實施切除肛門的手術。在排除局部切除的可行性外，臨床上多采用直腸前切除、經腹會陰聯合切除等術式，但這些術式手術創傷大，術后并發癥多，恢復周期長，給患者帶來痛苦[2-3]。近年來，解放軍總醫院普通外科對低位直腸間質瘤采用經骶尾入路間質瘤切除術，在完整切除腫瘤的同時，保留了肛門功能，取得較好的效果。經骶尾入路間質瘤切除術相對傳統術式來說對腸道、肛門激惹刺激小，因此我們早期對經骶尾入路直腸間質瘤切除術的圍手術期護理過程運用快速康復理念，大大促進了患者術后康復。ERAS外科理念自2005年以來發展迅猛，其理念包含術前宣教、術前準備、術中麻醉、外科微創技術、術后止痛、營養治療以及采用早期進食促進腸蠕動等行之有效的方法[4]。本文回顧性分析解放軍總醫院胃腸外科2007年1月～2017年12月收治的19例低位直腸間質瘤患者的快速康復護理經驗，現將護理體會報道如下。

一、臨床資料

本組患者男性12例，女性7例，年齡39～64歲，平均年齡（53±8.8）歲，病程1個月至2年，均經臨床診斷為直腸間質瘤，按美國國立衛生署（NIH）危險度分級為高危者10例，低危者9例。9例患者無明確臨床表現，8例有肛門墜脹感，便血和排便困難各1例。19例患者均在全麻下行經骶尾部入路局部切除術：沿骶尾骨處切開皮膚，分離皮下組織后用咬骨鉗鉗除部分尾骨，顯露腫瘤，切除腫瘤后分別縫合腸壁、骶尾部肌肉、皮下組織及肌肉，留置引流管。16例患者均恢復好，本組患者出現術后并發癥3例：盆腔膿腫1例、切口感染2例。3例患者均在保持引流管通暢、沖洗傷口、延遲拆線等對癥處理后痊愈出院。

二、護理

（一）術前護理

1. 腸道管理：在ERAS理念指導下，對本組10例患者運用了快速康復腸道管理方法。（1）術前一日14：00及晚間19：00分別囑患者口服乳果糖口服液以清潔腸道，乳果糖口服液是一種緩瀉劑，能很好地避免硫酸鎂等瀉藥導致的腸道黏膜水腫和電解質紊亂，不提倡常規灌腸；（2）控制飲食，術前1日進流質飲食，有腸梗阻癥狀者，應禁食補液；（3）患者術前10 h口服電解質飲料或麥芽糊精800 mL，術前2 h口服400 mL。美國麻醉醫師協會（ASA）1999年重新修訂了術前禁食指南，要求縮短禁食禁水時間以避免低血糖及脫水等情況的發生，讓患者在舒適且又不增加誤吸的情況下接受手術。長時間禁食水會對患者產生諸多不利影響，如口渴、饑餓、煩躁、脫水、低血糖等[5]。電解質飲料、麥芽糊精能有效減輕患者口渴、饑餓感，預防低血糖，增加患者舒適度。充分的腸道準備對預防術后并發癥有著重要意義。

2. 營養支持：維持足夠的營養，間質瘤患者由于長期的食欲下降及癌腫的慢性消耗，手術前的營養狀況欠佳。術后患者需有足夠的營養進行組織修補、維持基礎代謝。因此術前需糾正貧血和低蛋白血癥，提高患者對手術的耐受力，利于術后康復。歐洲臨床營養與代謝學會在外科臨床營養指南中推薦大手術患者術前術后均應進行營養狀態評估，根據評估結果及時給予營養治療[6]。采用營養風險篩查評分簡表（NRS2002評分量表），對存在營養不良風險（NRS總分值≥3分）患者，結合臨床制定營養計劃，應盡量多給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食，必要時給予口服營養補充劑或腸外營養支持靜脈補充。本組10例患者NRS總分≥3分，給予口服營養液補充或按醫囑輸注腸外營養液靜脈補充。

3. 有效溝通和心理護理：部分患者由于腫瘤較大，或需多器官聯合切除需要長期口服伊馬替尼術前或術后治療。長期服藥可引起患者身體上的不適，加之對手術治療的恐懼心理，患者均有不同程度的焦慮情緒，甚至有抑郁或恐懼癥狀。本組住院1～2天，通過焦慮自評量表、抑郁自評量表及心理訪談，評估患者的情緒狀態，根據不同嚴重程度的負性情緒予以個性化的心理護理和治療。本組10例患者表現為輕度焦慮抑郁狀態，由責任護士向患者介紹間質瘤治療進展及治療專家、護理團隊，采用宣傳冊、多媒體、座談形式向患者說明手術的必要性和安全性，增強患者對手術的了解和信心，以消除其緊張心理。10例患者通過與醫生、責任護士的有效溝通，均能以積極配合的心態接受手術。1例患者術前服用伊馬替尼1年，腫瘤縮小不明顯，藥物副作用大，術前評估為重度焦慮抑郁狀態，除了主診醫生、責任護士向患者講解手術經過、術后恢復等情況，同時還請心理科醫生會診治療，使患者焦慮程度轉為輕度焦慮抑郁狀態，配合手術治療。

（二）術后護理

1. 監測生命體征：每30 min測呼吸、脈搏、血壓至平穩后每小時測一次，并注意保持呼吸道通暢；觀察患者血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。加強對患者的巡視，傾聽主訴，注意局部體征的變化。

2. 體位及術后活動：術后全麻患者取平臥位2 h，平臥位可有效起到局部壓迫止血效果，但避免時間過長影響局部血運。2 h后協助患者取側臥位和俯臥位交替進行，避免平臥位造成骶尾引流管受壓及減輕疼痛。引流管拔除后即給予半臥位，可使患者膈肌下移，舒適感增加。術后鼓勵患者在床上活動四肢及橋式運動，評估患者生命體征平穩，且患者有自主下地活動意愿，即可指導患者下床活動。本組3例患者術后2 h即下地活動。科室走廊設置花草標志物，每2朵小花為1 m，整個病區走廊大約400 m，患者可根據自身身體狀況計算每日活動量，活動量循序漸進。早期下床活動對防止下肢深靜脈血栓和預防術后并發癥具有有益作用。

3. 疼痛護理：骶尾神經叢較豐富，經骶尾入路切除腫瘤患者疼痛較為劇烈且持續時間長。我們運用個體化鎮痛、超前鎮痛、多模式鎮痛、疼痛宣教和合理評估來優化術后痛疼管理。采用NRS數字評分法和Wong-Baker笑臉評估法評估患者疼痛程度，術前超前鎮痛，VAS疼痛評分≥4分，無禁忌證者，術前當晚給予塞來昔布0.2 g口服，效果欠佳者可服用阿片類藥物。“超前鎮痛”的理念于本世紀初形成，這一理念的提出為減輕術后疼痛提供了新的模式，在術前施以有效的手段能夠抑制或切斷創傷刺激導致的神經系統的痛覺致敏階段，使得患者能夠安全平穩地度過圍麻醉期，以利于術后恢復[7]。術后根據三階梯藥物治療原則，常規予非甾體類藥物靜脈滴注，疼痛依然不緩解者給予嗎啡類藥物肌內注射。本組10例患者術前均給予塞來昔布0.2 g口服進行超前鎮痛，19例患者術后常規留置鎮痛泵（PCA）48小時。對于VAS疼痛評分＜4分患者，護士協助使用恰當、無創傷性的解除疼痛措施：（1）指導放松骨骼肌張力的技術以減輕疼痛的強度；（2）利用枕頭或毛毯支撐疼痛部位以減輕肌肉張力；（3）進行一些引起疼痛的操作時，使用分散注意力的方法。

4. 飲食：該組患者14例未留置胃管，5例患者在術后第一天早晨拔除胃管。14例患者在手術返回病房清醒后即多次少量飲用溫水，手術當天飲水量100 mL，患者舒適度大大提高。患者術后第一天進流食，從流食、半流食逐漸過渡到普食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。早期合理進食水不僅不會增加惡心、嘔吐、誤吸及窒息等危險，還能有效解除患者口渴、饑餓、乏力、焦慮、煩躁等，同時又能喚醒胃腸道功能，促進腸蠕動，促使排便[8]。

5. （骶尾）引流管的護理：術后幾小時內骶尾傷口引流量可能很多，應及時更換敷料，必要時用生理鹽水沖洗并注意無菌操作。觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀，評估傷口有無紅腫、痛等表現。觀察切口周圍有無滲出，保持切口清潔、干燥。向患者及家屬解釋引流管的目的，經常擠引流管以防血塊或膿痂堵塞，保持引流通暢，預防腔內殘余感染。

6. 并發癥的評估及護理：經骶尾入路直腸間質瘤切除術易出現以下并發癥，術后護理要做好評估，積極配合處理。①出血：手術后24～48 h內易發生出血等并發癥，出血時患者會出現面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降或脈壓差縮小，傷口有滲血，引流液為血性，每小時出血量＞200 mL等。②切口感染：若患者出現傷口脹痛、持續發熱、白細胞計數增高，切口處紅腫，或骶尾引流管周圍流出較多帶有糞臭味的液體時，應警惕發生腔內或切口感染及吻合口漏。本組患者出現術后并發癥：盆腔膿腫1例、切口感染2例。3例患者均在保持引流管通暢、沖洗傷口、延遲拆線等對癥處理后痊愈出院。

（三）口服甲磺酸伊馬替尼患者的藥物指導

甲磺酸伊馬替尼（Imatinib mesylate）治療胃腸間質瘤的療效已經得到公認，對于腫瘤較大，或需多器官聯合切除的患者推薦使用伊馬替尼術前治療[9]。伊馬替尼治療可使腫瘤不同程度縮小，治療期間進行密切影像學評估，當達到最佳治療效果時進行手術切除。中、高危患者術后繼續服用伊馬替尼作為輔助治療。本組病例中3例患者術前服用伊馬替尼，5例術后服用伊馬替尼。對口服甲磺酸伊馬替尼的患者要科學地指導患者用藥。甲磺酸伊馬替尼較常見的不良反應為水腫、惡心、腹瀉、肌痛和骨骼肌痛、疲勞、皮炎、頭痛和腹痛[10]。患者可制定自我觀察日記，事先由經治醫生或護士給予必要的輔導，內容包括服藥后出現的不適反應及出現的時間。服藥前及服藥后每1個月一次血常規、肝腎功能、尿常規、心電圖、血壓、甲狀腺功能等檢查，如發現異常，酌情每周或每月一次復查，直至結果穩定。本組8例患者均出現不同程度的水腫和疲勞，1例患者血常規檢查發現中性粒細胞減少，護士指導協助患者對癥處理。

三、小結

19例行骶尾入路間質瘤切除術的直腸間質瘤患者在精心護理下，均快速康復出院。快速康復護理重點包括術前腸道管理、營養支持和心理護理，術后生命體征監測、體位及活動、優化術后痛疼管理和并發癥的觀察及護理。對口服伊馬替尼的患者，要做好藥物指導，觀察患者服藥副作用，指導協助患者對癥處理。快速康復護理對提高手術效果和預后具有重要臨床意義。