樸春麗教授論治糖尿病合并血脂異常經驗探析

畢超然，樸春麗

（1．長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130000；2．廣州中醫藥大學深圳醫院（福田），廣東 深圳 518000）

樸春麗教授為博士研究生導師，中國中醫科學院博士后，吉林省名中醫，二級教授，擅長治療糖尿病及其各種急慢性并發癥。樸春麗教授從事糖尿病臨床與實驗研究多年，在中醫辨證治療糖尿病方面具有豐富經驗。認為“濕熱膏濁郁聚三焦”為糖尿病合并血脂異常的重要發病機理，并以此確立糖尿病合并血脂異常的基本治法，即“清熱降濁、通暢三焦法”，并自擬加味三黃瀉心湯治療糖尿病合并血脂異常，取得了顯著療效。現將樸教授運用“清熱降濁、通暢三焦法”論治糖尿病合并血脂異常的臨床經驗介紹如下。

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。血脂異常（dyslipidemia）是血漿中脂質量和質的異常，與多種疾病如肥胖癥、2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等密切相關。臨床中T2DM合并血脂異常約占85%～90%，在中國此類患者血脂異常的特征性表現為Tg和低密度脂蛋白（LDL-C）水平增高，HDL-C水平降低。對此，現代醫學多采用降糖調脂等對癥治療，臨床不良反應較多[1-2]。

1 病因病機

糖尿病合并血脂異常，古代醫籍雖沒有明確的記載和描述，但據其臨床表現，結合癥狀、體征及病程，其可歸屬于祖國醫學“消渴病”、“痰濁”、“脾癉”等病證范疇。《素問·奇病論》曰：“…脾癉…此肥美之所發也…故其氣上溢轉為消渴”，道出了本病為恣食肥甘，肥液生熱，轉為消渴的病因病機，充分體現肥甘與消渴發病的內在聯系。針對糖尿病合并血脂異常的病因病機現代醫家對此持有不同見解，姜宏[3]認為本病屬本虛標實之證，雖然糖尿病病機主要是陰虛燥熱，但也與肝有密切聯系，肝膽疏泄調暢失司，影響脾胃運化以及氣機升降，膽汁的生成和疏泄障礙，膏脂積聚脈中，形成高脂血癥。于世家[4]認為本病屬本虛標實之證，本虛指脾氣不足，標實指痰濁、瘀血，病位在脾，與心肝胃密切相關，病變多延及全身臟腑經脈。林蘭[5]認為本病為內外二因共同作用結果，內因為脾腎運化輸布失調，外因是嗜食肥甘、年老體衰、情志所傷、膏梁厚味、缺乏運動等，并重視痰濕體質與高血脂癥的發生密切相關。趙泉霖[6]認為脾虛氣弱、痰瘀互阻是貫穿本病各階段的基本病機。

樸春麗教授認為本病多由濕熱膏濁郁聚三焦所致，其病因為恣食肥甘，病位在三焦，病邪以濕熱膏濁為主，病變部位涉及三焦所交通之諸臟腑。《靈樞·五癃津液別》有云：“五津之榖液和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股”。可知膏乃人體所必須之精華。然若恣食肥甘，則亢乃害，積膏成濁，膏濁與濕熱相合則更發膠著。然，濕熱膏濁實乃五津之榖液亢害所至，其質乃水液之變者，而《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”故可知，其所居之處當為三焦無疑。《東醫寶鑒·內景篇·三焦腑》提出：“頭至心為上焦，心至臍為中焦，臍至足為下焦。”故三焦所系臟腑為上焦心肺，中焦肝膽脾胃，下焦腎臟、膀胱及大小二腸。濕熱膏濁郁聚上焦，則肺宣發肅降之功受遏，水津不宣則發口干渴多飲，宗氣不宣則清竅不充，心脈不貫，即發頭暈、胸悶、心悸、失眠健忘；病邪郁聚中焦，則肝膽之樞、脾胃之紐之功受扼，中焦郁而生濕化熱，即發胃熱消谷、脅痛嘔苦；病邪郁聚下焦，則下焦濕熱，即發小便頻數、大便粘膩。另外，樸春麗教授指出濕熱膏濁即是致病因素，又是病理產物，且常伴血瘀為寇，膠著于血脈，而發口角歪斜、言語不清、肢體麻木等癥，不予干涉終致胸痹、中風等危急重癥。故從病因病機和臨床表現角度來看，從三焦著手，清熱降濁、暢通三焦，可馭繁執簡，直切要害。

2 治療經驗

樸春麗教授以“清熱降濁、暢通三焦”為治療大法，以自擬加味三黃瀉心湯臨證加減治療本病，常能獲得良好效果。加味三黃瀉心湯由黃芩、黃連、大黃、干姜、佩蘭、山楂、知母、荔枝核組成。方中黃連大苦大寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經，所入諸經雖分散三焦各宅，但權傾中焦，其功清熱燥濕、瀉火解毒直切病機，另外黃連還被當代消渴大家仝小林教授稱其為“消渴圣藥”[7]，故以此為君；黃芩苦寒燥濕、瀉火解毒，《滇南本草》：“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火…除六經實火實熱”；大黃坐鎮下焦腸腑，瀉火通便，給邪出路，黃芩，大黃二藥合用共助君藥清熱降濁、暢通三焦可為臣藥；干姜溫中散寒佐制三黃苦寒傷胃之弊，當為佐制之藥；佩蘭芳香化濕，醒脾開胃，又于《索問·奇病論》云“消渴，治之以蘭”，荔枝核行氣散結，祛寒止痛，知母滋陰潤澡、生津止渴、瀉大腸、清膀胱、潤中有通，故上三藥當為佐助之藥；山楂消食健脾，行氣散瘀，調和膏脂血瘀兩家之界，故為使藥。臨證加減：發熱口渴加石膏、桑葉、生地、玄參、天花粉、五味子以清熱滋陰；皮色暗黑或生痤瘡者加苦參、蒲公英以殺蟲滅癬；瘀象明顯者加丹參以活血化瘀；濕熱膏濁重者再加紅曲、蒼術以燥濕化濁；病久及脾腎者加黃芪、山藥、黨參、枸杞子以補脾益腎。

3 驗案舉隅

武某，女，12歲。2017年7月31日就診，患者自述間斷口干渴伴體重下降5 kg 6個月，15天前于當地醫院查空腹血糖11.0 mmol/L，建議西藥治療，因抵觸西藥，遂于今日到我院門診就診。刻下癥：口干渴，煩熱，頸項皮色暗黑，月經周期5-7/28-30天，量可，色紅。納可，眠安，大便質粘，小便黃。舌紅，苔黃膩。BMI：21.5k g/m2。查空腹血糖11.3 mmol/L；糖化血紅蛋白12.6%；肝功CHE 10668.00，LAP 81；血脂Tg 2.1 mmol/L，Apo-A 1.06 g/L，Apo-B 1.27 g/L，LDL-C 3.97 mmol/L；尿常規示葡萄糖+1隱血+1白細胞+2蛋白+-。診為消渴病（2型糖尿病合并血脂異常），證屬濕熱膏濁郁聚三焦證，處方加味三黃瀉心湯加減：黃芩15 g，黃連25 g，酒大黃6 g，干姜3 g，佩蘭15 g，荔枝核15 g，生山楂15 g，生石膏30 g，知母20 g，生地黃20 g，天花粉20 g，桑葉15 g，苦參10 g，蒲公英20 g，丹參15 g，五味子10 g，上方7劑，水煎取汁300 mL，100 mL，日2次口服。

二診：患者自述口干渴已有好轉，但仍覺煩熱，頸項皮色未變，舌淡紅，苔黃微膩。余癥同上。查空腹血糖7.2 mmol/L；尿常規示隱血+1；尿微量白蛋白0.86 mg/dL。上方加黃柏20 g，地骨皮25 g，制紅曲6 g。15劑，服法同前。

三診：自述口干渴明顯好轉，略覺煩熱，頸項皮色略見好轉，自覺乏力，舌淡紅，苔黃。查：空腹血糖5.30 mmol/L；糖化血紅蛋白9.6%；肝功未見異常。BMI：22 kg/m2。上方減清熱滋陰之藥，加溫養脾胃之藥，處方：黃芩10 g，黃連15 g，酒大黃6 g，干姜6 g，佩蘭20 g，生山楂15 g，制紅曲6 g，荔枝核20 g，知母25 g，玄參15 g，蒼術15 g，黨參20 g，黃芪30 g，山藥20 g。20劑。

四診，自述口干渴明顯好轉，微覺煩熱，頸項皮色好轉，略覺乏力，舌淡，苔白薇黃。查空腹血糖5.5 mmol/L；糖化血紅蛋白6.4%；尿常規未見異常；血脂Tg 1.88 mmol/L Apo-A 1.08 g/L Apo-B 0.68 g/L ；前方減黃芪量至20 g，佩蘭15 g，蒼術10 g，玄參10 g，加丹參15 g，生地15 g，枸杞子15 g。20劑。囑患者節飲食、調情志，定期復查。

4 結 論

隨著社會經濟的飛速發展、工作及精神壓力的增大，糖尿病合并血脂異常的發病率逐年增高，以至患病人群已擴散到青少年之中。樸春麗教授通過多年的臨床經驗及探索，從“濕熱膏濁郁聚三焦”著眼，“清熱降濁、通暢三焦”著手，借鑒現代實驗研究[8]指出的三黃瀉心湯對降低血糖，改善血脂的積極意義，自擬加味三黃瀉心湯論治此病，對改善患者癥狀，提高生活質量效果明顯。目前糖尿病合并血脂異常的證型尚未規范，仍待進一步研究及總結，以便指導臨床治療。