Carto3系統指導下壓力導管射頻消融治療右側旁道51例

馬瑞芳，張 葉，王 方，張玲玲

（運城市第一醫院，山西 運城 044000）

目前射頻消融術治療室上性心動過速的成功率高，并發癥少，已成為一線治療。然而其中右側旁路的射頻消融復發率及并發癥較左側旁路高[1]。研究[2]表明導管的頭端和組織之間的壓力影響著心律失常射頻消融的效果，而三尖瓣不容易貼靠是造成右側旁路復發的重要因素[3]。雖然目前三維標測系統的應用較X線指導下的傳統消融降低了手術時間、X線暴露時間和X線輻射量消融[4]。但仍然無法在術中實施監測導管貼靠組織的壓力。目前關于壓力導管行右側旁路的消融的研究很少，為本研究觀察了CARTO3三維電解剖標測系統（后簡稱CARTO3系統）指導下壓力導管射頻消融術治療右側旁路的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年01月～2017年06月收治的經心內電生理檢查證實為右側旁道的患者51例作為研究對象，其中，顯性旁道24例，隱匿性旁道27例。將其隨機分為觀察組25例與對照組26例。其中，觀察組男13例、女12例，平均年齡（46.8f5.4）歲；對照組男12例、女14例，年齡（48.1f6.9）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均未長期口服抗心律失常藥物；心臟超聲檢查均排除器質性心臟病。

1.2 治療方法

手術在停用抗心律失常藥物至少5個半衰期后進行。

1.2.1 電生理檢測方法

①導管放置：在局麻下以SELDING穿刺法，分別經右側頸內靜脈、右側股靜脈插入一根6F十極標測導管至冠狀靜脈竇，6F四極標測導管至希氏束，1根8F四極標測導管至右心室。②心臟刺激：給予心房和心室S1S1和S1S2刺激，誘發心動過速，確定旁道的前向和逆向傳導功能及心動過速的發生機理。必要時可靜脈滴注異丙腎上腺素后再誘發。

1.2.2 標測與射頻消融方法

兩組應用強生（N a v i S t a r）消融導管或（SmartTouch）消融導管。顯性旁道行激動標測標出竇律下前傳心室最早激動點，隱匿性旁道則在心室起搏下或心動過速下行激動標測，標出最早逆傳心房激動點。SmartTouch消融導管整個建模的過程均有壓力監測且壓力不超過40 g。靶點圖為：顯性旁道在竇律下標前傳時要求消融導管雙極標測到小A大V，AV最近或融合，V波較體表心電圖δ波至少提前20 ms，消融單極腔內圖呈QS型；隱匿性旁道先在竇律時標到小A大V，然后刺激誘發心動過速或心室起搏時VA最近或融合。房顫伴旁道前傳時，給予150 J同步電復律后再進行標測。

在標測確定的靶點處，竇性心律下進行消融。設置消融模式為溫控模式：溫度55℃，功率30～35 W，試放電5～10 s，如消融成功繼續放電至90～120 s。若放電10秒內消融不成功重新調整導管位置。消融后觀察30 min，若無旁路恢復則認為消融成功。若標測到旁道位置鄰近希氏束，靶點圖上應無H波，可先用小功率10 W開始試放電，若消融過程中未見冠狀竇電圖顯示交界區心律或房室傳導阻滯，則繼續加大功率放電。放電時應嚴密觀察冠狀竇腔內圖變化。

1.3 即刻消融成功標準

①體表心電圖預激波消失；②心房S1S2刺激可見遞減傳導；③心室刺激呈室房分離。如果呈室-房1:1傳導，靜脈注射ATP20 mg后呈室房分離；④各種心臟刺激（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）不能誘發心動過速。遠期消融成功標準：隨訪期間無心動過速發作，并且隨訪期間無服用抗心律失常藥物。

1.4 觀察指標

記錄并比較兩組的消融功率、消融次數、手術成功率、手術時間、X線曝光時間、射線劑量、復發及并發癥發生情況（Ⅲ度房室傳導阻滯等）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n）、百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

51例患者中單旁道46例，雙旁道4例，三旁道1例，共57條旁道。旁道分布：右前間隔4條，右前側壁2條，右側壁16條，右后側壁6條，右后壁12條，右后間隔15條，右中間隔2條。除希氏束旁旁道用較小能量15～20 W，一般用20～30 W。

兩組即刻手術成功率均為100%。觀察組消融功率為（27.2f6.0）W、放電次數（2.8f1.1）次、手術時間（9 0.7 f11.5）m i n，對照組分別為（35.5f7.0）W、（5.5f1.7）次、（110.5f11.9）min，觀察組消融功率、放電次數、手術時間均小于對照組（P均＜0.05）。觀察組X線曝光時間為（1.5f0.3）min，射線劑量為（101f80）mGy，對照組X線曝光時間為（3.4f2.0）min，射線劑量為（180f77）mGy，兩組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪3～6個月，觀察組無復發。對照組4例復發。兩組無并發癥發生。

3 討 論

右側房室旁道消融難度較大，無左側旁道有冠狀靜脈竇那樣的定位參照，由于三尖瓣環解剖結構特點，消融導管難以貼靠在瓣環上，導管不易靠近旁道[5]。而壓力在透壁損傷和降低復發有決定性的作用。在以往的操作過程中壓力評估憑術者個人感覺，缺乏客觀指標，無統一的評價標準[6-7]。接觸壓力導管的壓力數據可以顯示到CARTO3系統顯示器上。術者可以通過壓力導管的監測來調整導管的方向及貼靠，不僅減少了因貼靠不好導致的無效消融，同時也提高了無X線透視引導下操控導管的安全性。本研究中，使用壓力導管的成功率高于非壓力導管，壓力數值的參考可以判斷消融導管與組織的貼靠，不僅減少了無效消融，還減少了放電次數及X線的曝光時間。壓力導管將射線量降到最低，甚至實現了零射線消融，這對孕婦及兒童等一部分特殊人群帶來更多的益處。盡管壓力導管的費用比較高，但由此帶來更高的安全性。