一例動脈瘤破裂引起的自發(fā)性急性硬膜下血腫診治體會

童康強，張春陽*

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

大多數(shù)急性硬膜下血腫（Acute Subdural Hematoma，ASDH）的發(fā)生是由于頭部創(chuàng)傷，非創(chuàng)傷性或自發(fā)性ASDH是罕見的，其病因多為動脈瘤破裂出血[1]。現(xiàn)就本院2017年12月份收治的一位眼動脈段頸內(nèi)動脈瘤破裂出現(xiàn)ASDH病人的診治體會，報道如下。

1 病例報告

患者，男，36歲，在體力勞動中突發(fā)頭痛、頭暈4小時，伴有嘔吐1次來院就診，急診查頭顱CT提示右側(cè)硬膜下血腫，大腦縱裂高密度影，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，診斷為“急性硬膜下血腫”。入院后1 h，病情逐漸加重，中度昏迷，右側(cè)瞳孔5.5 mm，左側(cè)瞳孔3.5 mm，雙側(cè)對光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)Babinski征陽性。復(fù)查CT示右側(cè)硬膜下血腫增多，診斷為”腦疝”。急診給予硬膜下血腫清除手術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后第4天，復(fù)查頭顱CT示右側(cè)額、顳、頂皮肌瓣下方可見明顯梭形高密度影，考慮再次出血，懷疑動脈瘤，遂行腦血管造影檢查，結(jié)果為頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤，并行動脈瘤栓塞術(shù)。出院后隨訪半年，患者左側(cè)肢體肌力3級。

2 討 論

ASDH多由外傷導(dǎo)致腦組織與硬腦膜移位，將皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷引起。自發(fā)性或非創(chuàng)傷性ASDH非常少見，最常見的原因是動脈瘤破裂，其他原因還有煙霧病、蛛網(wǎng)膜囊腫、動靜脈畸形、硬腦膜海綿狀血管瘤、硬腦膜動靜脈瘺、腫瘤、骨髓增生異常和紅細(xì)胞增多癥[2]。而動脈瘤破裂多出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)生ASDH的患者很罕見，其發(fā)生率為0.5%～7.9%。對于動脈瘤破裂引起的ASDH有幾種機制[3]可以解釋：（1）動脈瘤破裂引起小出血伴蛛網(wǎng)膜粘連，動脈瘤再次破裂出血直接流入硬膜下腔。（2）破裂動脈瘤產(chǎn)生的高收縮壓直接打破了蛛網(wǎng)膜，然后血液進(jìn)入硬膜下腔內(nèi)產(chǎn)生血腫。（3）動脈瘤破裂出血快速積聚，壓力升高，穿破蛛網(wǎng)膜，并進(jìn)入硬膜下腔。（4）位于硬膜下腔的頸內(nèi)動脈瘤破裂直接導(dǎo)致硬膜下血腫。本案例在入院時及術(shù)后共有兩次出血，我們認(rèn)為其機制分別是第4種和第1種。

回顧本案例患者的診療經(jīng)過，筆者吸取如下經(jīng)驗：（1）患者入院時頭顱CT檢查示ASDH，而大腦縱裂的高密度影不明顯，并且神經(jīng)系統(tǒng)查體未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的陽性體征，容易誤診為單純的ASDH。但是患者并未有外傷史，而自發(fā)性或非創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫最常見的原因是動脈瘤破裂，此時就要考慮動脈瘤破裂，結(jié)合頭顱CT示大腦縱裂稍高密度影，更加可以明確。所以，對于ASDH的診療過程中，應(yīng)詳細(xì)詢問病史及查體，并結(jié)合輔助檢查。（2）對懷疑動脈瘤的患者，常用的檢查方法是CTA或腦DSA，腦DSA檢查耗時久，但比CTA檢查更準(zhǔn)確，針對本案例的患者，患者入院后病情快速加重，此時應(yīng)選擇CTA檢查以快速明確病因，而腦DSA檢查耗時久，筆者并不建議。有文獻(xiàn)報道[4]，CTA對于腦動脈瘤破裂急性期的診斷優(yōu)于DSA，并且CTA能很好顯示動脈瘤的大小，形態(tài)以及與周邊骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為下一步手術(shù)治療提供有用的信息。故對于動脈瘤破裂引起ASDH的病危患者要盡早行CTA檢查。（3）有文獻(xiàn)報道，15%～20%的動脈瘤在發(fā)病后14天內(nèi)再次破裂出血，其病死率達(dá)65%。本案例中患者因病情快速加重，出現(xiàn)腦疝，未能在術(shù)前行CTA或DSA檢查，在急診清除硬膜下血腫后，在顱壓不高的情況下，應(yīng)進(jìn)一步探查頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，找出動脈瘤，并行動脈瘤夾閉術(shù)，避免術(shù)后動脈瘤再次破裂出血以及手術(shù)的風(fēng)險。因此，對于動脈瘤破裂引起的ASDH，應(yīng)盡早處理病因，避免動脈瘤破裂再次出血。（4）本案例患者術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，行腦DSA檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤，筆者認(rèn)為采取了介入栓塞的手段較開顱夾閉更安全，理由是患者再次出血量并不多，且患者已經(jīng)行去骨瓣減壓術(shù)，病人的意識并未加重，故并沒有必要再次行血腫清除術(shù)，若再次開顱手術(shù)會增加患者的創(chuàng)傷，加重感染風(fēng)險。

3 結(jié) 論

顱內(nèi)動脈瘤破裂引起ASDH很罕見，且以這種方式出現(xiàn)的患者臨床預(yù)后往往較差。正因為動脈瘤破裂引起的ASDH少見，所以臨床醫(yī)生更需要警惕，在其診療中要詳細(xì)詢問病史，對懷疑因動脈瘤破裂引起患者，應(yīng)盡早行CTA檢查明確病因，以便于為下一步行動脈瘤夾閉術(shù)或介入栓塞提供重要的信息，避免動脈瘤再次破裂出血，并且及時處理ASDH。