隨訪工作在社區重點慢性病管理中的應用及其作用分析

仲秀珍

（吉林經濟技術開發區松九社區衛生服務中心，吉林 吉林 132101）

在社會不斷進步、發展的情況下，人們的生活水平有了很大提高，生活的方式也發生了很大的轉變，并且在我國有一個問題越來越突出，那就是人口老齡化越來越嚴重，慢性疾病的發病率越來越多，這不僅使人們的身體健康受到威脅，還使人們的心理健康受到影響。而慢性疾病發病的原因非常復雜，并且病程相對也很長，因此，人們要加強重視，在日常生活中做好預防措施，并且對一些能夠控制的危險因素進行有效的控制。要想使慢性疾病治療得到有效提高，在各個方面都需要社區全科醫生進行隨訪。本文針對隨訪工作在社區重點慢性疾病管理中的應用及其作用進行了分析與研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取的時間為2018年4月～2019年4月，研究的對象為這個時間段內在社區的高血壓患者，共選取120例。其中，男女患者的人數分別為70與50，年齡最小的為55歲，最大的為78歲，病程相差較多，最短的為1年，最長的為9年。

1.2 方法

1.2.1 隨訪形式

該形式有多種，測試患者的各項指標水平時，可以上門進行家庭隨訪，也可以通過電話的形式，還可以進行門診隨訪等，需要注意的是，要做好各項指標水平的記錄。

1.2.2 對癥下藥

在對患者進行健康指導時，要注意結合患者的特點、生活的環境等各個因素，進行對癥下藥。評定治療的效果時，要以患者服藥的狀況以及服藥期間出現的不良反應為依據，當有不良反應出現時，要及時進行治療。

1.2.3 時刻關心，態度嚴謹

隨訪人員要對患者加強關心，注意提醒患者定期進行檢查，以對自身的病情有及時的了解，防止由于沒有及時發現而延誤了治療，導致病情加重。

同時，要注意嚴謹控制隨訪醫師的工作質量，不斷增強其專業技能。可以成立專門的質量控制領導小組，對患者的各種情況進行時刻關注，并對患者的隨訪記錄、并發癥等情況進行抽查。具體的方法如下：首先，調查社區內患者全年血壓控制的情況，并對患者的血壓進行測試，早上一次，晚上一次，每日測試兩次；其次，根據患者的血壓記錄的情況來決定隨訪的次數，對于高危高血壓患者，要每個月都進行隨訪，屬于中高危血壓患者，要兩個月進行一次隨訪，對于沒有其他的危險因素的低危高血壓患者，可以時間間隔長一些，三個月進行一次隨訪。

1.3 觀察指標

觀察指標主要包括三個方面，一項是血糖水平，一項是血脂指標水平，還有一項是健康水平，對患者在隨訪前以及隨訪后的各項指標情況進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行分析，P＜0.05代表組間差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各項血糖、血脂指標水平比較

隨訪后，患者的總膽固醇、血糖等指標都要比隨訪前要低，比較具有顯著差異，有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 患者健康行為比較

隨訪后，患者的健康行為得到明顯的改善，兩組比較具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

高血壓、冠心病以及糖尿病等都屬于慢性病，這些病出現的原因很多都不能離開患者的生活習慣，而在社區慢性病中，最常見的就是高血壓，并且發病率也很高，如果沒有及時發現并進行有效的控制，既會影響到患者的生活質量，還會在經濟上為患者家庭增加很大的負擔。根據相關的研究證明可知，患者的在生活中如果有一些不良的習慣，不僅不利于病情的改善，還會使慢性病的病情加重，比如飲酒、吸煙以及不運動等不良習慣。而且，對于慢性疾病來說，當前還有沒有治愈的辦法，雖然不能夠徹底的治愈，但是可以避免惡化，病情有效預防并進行控制，可以通過干預患者生活方式以及控制患者自身危險因素的方式來實現。本文研究表明，做好對社區高血壓患者的隨訪工作，并記錄好患者的各項指標，通過隨訪人員加強對患者的指導，患者的一些不良習慣都得到了顯著改善，并使患者的血糖、總膽固醇等指標水平得到降低，這樣能夠使患者在生活上的壓力減輕，提高質量，并且對患者病情的穩定也有很大的作用。

綜上所述，對社區慢性病患者進行隨訪，能夠使患者的不良習慣得到改善，病情得到控制，值得應用并加強推廣。