龍膽瀉肝湯臨床應用體會

王和春

（吉林省永吉縣人民醫院中醫科，吉林 吉林 132200）

1 遺 精

丁某，男性，20歲，2017年4月6日初診。患者夜寐多夢，夢中遺精1周，一周內發生5次，伴陰囊潮濕，心煩口苦，神疲乏力，偶有腰酸，納可，二便正常，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。中醫診斷：遺精，辨證為肝經濕熱型，治以清肝泄熱，固精止遺。擬用龍膽瀉肝湯加減，藥用：龍膽草10 g、梔子10 g、黃芩15 g、車前子20 g（包煎）、柴胡10 g、生地15 g、當歸10 g、澤瀉10 g、甘草10 g、金櫻子20 g、芡實30 g、淡竹葉10 g、煅龍骨30 g（先煎）、煅牡蠣30 g（先煎）、茯神20 g、夜交藤30 g，日一劑，服藥7劑，遺精次數明顯減少，一周內發生2次，精神狀態好轉，繼服上方14劑，諸癥皆消。

按 《素問.六元正紀大論》曰：“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之，濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”提出了對濕熱病證基本治則。明.龔信《古今醫鑒.遺精》說：“夫夢遺精滑者，世人多作腎虛治—殊不知此證多屬脾胃，飲食厚味，痰火濕熱之人多有之”，肥甘厚味損傷脾胃，脾胃失運，清陽不升，則濕濁內生流注于下，蘊而生熱，熱擾精室，濕熱流注于肝脈，疏泄失度，而致遺精。本明代方隅《醫林繩墨》中言“夢遺滑精，濕熱之乘”。進一步充實了遺精的機理，認為濕熱實邪可導致遺精病。本病為肝經濕熱所致遺精，遵“實則泄其子，虛則補其母”之原則，方用龍膽瀉肝湯清泄肝經濕熱，金櫻子、芡實補腎固精，煅龍骨、煅牡蠣澀精止遺，肝腎同治，淡竹葉清心火，茯神、夜交藤養心安神，諸藥合用，共奏清肝泄熱、固精止遺之功。

2 痤 瘡

付某，女性，18歲，2018年6月10日初診。前額部粉刺反復發作1年，加重1周。粉刺密集，色紅焮熱、疼痛，口干，心煩，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈滑數。中醫診斷：痤瘡，辨證為肝經濕熱型，治以清瀉肝火、解毒化瘀，擬用龍膽瀉肝湯加減，藥用：龍膽草10 g、梔子10 g、黃芩10 g、柴胡10 g、車前子20 g（包煎）、生地黃15 g、金銀花20 g、連翹15 g，赤芍藥15 g、生大黃5 g,日一劑，服藥10劑，皮疹顏色變淡，大便通暢，上方減生大黃，繼服14劑，皮疹消退、諸癥皆消。囑患者清淡飲食、心情愉悅。

按 痤瘡是多發于青少年，是一種毛囊的慢性炎癥反應。由于平素過食辛辣、肥甘厚味，導致脾胃受損，脾胃虛弱，運化失職，濕邪內生，久蘊化熱，濕熱上熏顏面、血熱郁滯，受阻于肌膚而成。《外科正宗》云：“肺風粉刺酒渣鼻三名同種——總皆血熱郁滯不散。”[1]方用龍膽瀉肝湯清泄肝經濕熱，金銀花、連翹清熱解毒，生大黃泄熱通便，赤芍藥活血化瘀、涼血。現代藥理研究表明，赤芍藥鋅含量較高，鋅離子能抑制細胞因子誘導的鼠角質形成細胞一氧化氮和一氧化氮合成酶的水平，從而發揮抗皮膚炎癥的作用。[2]諸藥合用，共奏清泄肝經濕熱、解毒化瘀之功。

3 膽囊結石

劉某，女性，43歲，2018年9月11日初診。患有膽囊結石病史1年，右協脹痛3天，伴局部灼熱感，口苦、口干，心煩易怒，胃脘脹滿，食欲不佳，小便黃，大便干，舌質紅苔黃，脈弦數。中醫診斷：膽脹，辨證為肝膽濕熱型，治以疏肝利膽、清熱利濕，擬用龍膽瀉肝湯加減，藥用：龍膽草10 g、梔子10 g、黃芩15 g、柴胡10 g、車前子20 g（包煎）、金錢草30 g、雞內金15g、海金沙15g（包煎）、郁金15g、甘草10g、枳殼15g、元胡15 g、川楝子10 g、白術15 g、茯苓15 g，日一劑，服藥10劑，右協脹痛明顯減輕，余癥亦減輕，繼服上方10劑，諸癥基本消除，囑患者清淡飲食、調護脾胃。

按 右脅部為肝膽所居，多因長期進食肥甘厚味，滋生濕熱。《金匱要略.臟腑經絡先后病》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”說明肝病易于傳脾，肝主疏泄，體陰而用陽，肝喜條達而惡抑郁。肝木疏土，助其運化，脾土營木，利其疏泄。平素嗜食肥甘厚味，脾失健運，濕熱內生，濕熱煎熬膽汁，形成結石，結石內居與膽囊而影響肝之疏泄功能，不通則痛。方中龍膽瀉肝湯清泄肝膽濕熱，金錢草、雞內金、海金沙清熱利濕通淋，為排石要藥，郁金解郁利膽、活血止痛，金鈴子散活血行氣止痛，白術、茯苓健脾，枳殼理氣寬腸，張雅媛等通過藥理實驗研究發現：金錢草萃取物有明顯的促進膽汁分泌及降低膽汁中游離膽紅素和鈣離子的含量，顯著提高總膽汁酸的含量，從而抑制膽紅素的形成[3]。諸藥相合，共奏清利肝膽濕熱，通淋止痛之功。

4 眩 暈

鄭某，男性，32歲，2018年3月25日初診。頭暈、頭痛1天，伴耳鳴，面紅，心煩易怒，咽痛，口干口苦，大便干，舌質紅苔黃，脈弦。血壓：收縮壓高達150 mmHg、中醫診斷：眩暈，辨證為肝經濕熱、肝陽上亢型，治以清泄肝熱、平肝熄風，擬用龍膽瀉肝湯加減，藥用：龍膽草10 g、梔子10 g、黃芩15 g、車前子20 g（包煎）、生地15 g、柴胡10 g、石決明30 g（先煎）、天麻15 g、鉤藤15 g（后下）、生大黃5 g、牛膝15 g、益母草20 g，日1劑，服藥10劑，頭暈、頭痛減輕，余癥亦減輕，大便通暢，收縮壓130 mmHg，上方減生大黃，繼服14劑，收縮壓120 mmHg，諸癥皆消。

按 眩暈最早見于《內經》稱為“眩暈”、“眩”。《素問.至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬于肝。”葉天士在《濕熱論》[4]中寫到：“濕與熱合，蒸郁而蒙蔽于上，淸竅為之壅塞，濁邪害清也”，認為濕熱之邪可以致人以眩暈。朱丹溪[5]認為濕熱之邪可由脾胃升降失司所致，而濕熱中阻又可導致清陽不升，致人眩暈。古代文獻中認為眩暈與肝的生理特性有密切的關系，肝主疏泄包括調控血量的作用。“木郁之發—大風乃至， 發擇木，木有變—甚則耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆”。方中龍膽瀉肝湯清肝泄熱，天麻、鉤藤、石決明平肝熄風，生大黃瀉火通便，益母草活血化瘀，牛膝引火下行，諸藥合用，共奏清肝泄熱，平肝熄風之功。