腹主動脈球囊阻斷術聯合子宮動脈栓塞術對兇險性前置胎盤的治療效果*

錢敏 單楠 漆洪波

(重慶醫科大學附屬第一醫院產科，重慶 400010)

前置胎盤是指胎盤低于胎兒先露部位，且在28周以后下緣仍覆蓋或達到宮頸內口或附著于子宮下段者[1]，是妊娠晚期最常見的陰道流血原因。既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤者稱為兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa ，PPP)，其中50%患者可合并胎盤植入，可導致并發癥如多器官功能衰竭、彌漫性血管內凝血、產前產時或產后難以控制的出血，是剖宮產術的遠期嚴重并發癥之一[2]。兇險性前置胎盤產婦死亡率達7%，子宮切除率>50%。作為產科危重并發癥之一，兇險性前置胎盤隨著剖宮產率的升高，其發病率升高[3]。隨著產科領域中介入技術應用的日益普及，PPP伴胎盤植入患者臨床結局得到明顯改善[4]。本研究對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者采用腹主動脈球囊阻斷術及子宮動脈栓塞術治療，對比其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012年4月～2015年11月于我院就診的共69例兇險性前置胎盤伴植入患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者終止妊娠方法均為剖宮產手術。根據資料中介入方法不同分為對照組(n=45例)和研究組(n=24例)，其中對照組采用術后子宮動脈栓塞術，研究組采用術前腹主動脈球囊阻斷術聯合術后子宮動脈栓塞術。兩組基線資料如年齡、剖宮產次數、孕次、產次、孕齡等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫院倫理委員會批準備案。

表1 兩組患者基線資料對比Table 1 Comparison of baseline data in the two groups

注：此表均為兩獨立樣本t檢驗

1.2 入選標準 ①兇險性前置胎盤并高度懷疑胎盤植入由磁共振與彩超共同診斷；②胎盤植入診斷由術中所見或術后組織病理學檢查證實[5]。

1.3 排除標準 ①免疫力下降者；②合并出血傾向者；③合并基礎性疾病如心、肝、肺、腎者；④嚴重貧血者；⑤凝血功能異常者；⑥異位腎者；⑦碘過敏者。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法 對照組：采用剖宮產術后子宮動脈栓塞術治療，婦產科、泌尿外科、麻醉科、新生兒科和介入科等多學科協作對母兒情況進行全面評估。告知患者及家屬實驗目的及方法，并簽署手術知情同意書。同時充分準備血源。常規術前準備完畢后，囑患者取平臥位，消毒鋪巾后，穿刺入右側股動脈，經動脈血管鞘將5F子宮動脈導管插入股動脈管，進行雙側子宮動脈造影和雙側髂內動脈造影。完成造影后將導管鞘插入子宮動脈，采用明膠海綿條及明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，為明確栓塞效果，完成栓塞后再次進行造影，可見血流明顯減少。拔管、穿刺點加壓包扎，術后右下肢伸直6h，繃帶于臥床24h后去除[6]。研究組：采用術前腹主動脈球囊阻斷術聯合術后子宮動脈栓塞術治療。術前準備同上，常規術前準備完畢后，囑患者取平臥位，穿刺入右側股動脈后，將導絲送入，同時將12F導管鞘置入。將球囊導管前端送至L3椎體上緣水平。為避免對比劑超過雙側腎動脈開口，對比劑注入后明確腎動脈開口與球囊位置關系。監測股動脈搏動同時充盈球囊，直至股動脈搏動消失，將充盈液體體積記錄在案。球囊抽空后，導管鞘用肝素鹽水沖洗后固定于大腿內側，送入手術室后在全麻下行剖宮產術，胎兒娩出后將球囊充盈至腹主動脈血流阻斷，同時給予益母草、欣母沛、縮宮素促進子宮收縮。胎盤徒手剝離，如剝離困難，嚴重胎盤置入者切除局部胎盤子宮組織，缺損處用縫扎修補。每次充盈球囊時間≤30min，阻斷之間間隔10min以恢復血供。球囊于止血處理完成后抽空以恢復血流，既可根據出血情況決定止血方式如球囊壓迫。宮腔填塞紗布、局部止血，又可避免缺血導致斷流臟器發生損傷。對難以控制出血者，子宮難以修補者，嚴重胎盤置入者行子宮切除術，術后將導管鞘及球囊拔出，加壓包扎穿刺點24h[7]。子宮動脈栓塞術方法同上。

1.4.2 觀察指標 ①胎盤植入情況：對比兩組患者術中見胎盤植入情況。②手術情況：對比兩組患者輸血量、術中出血量及手術時間。將術中被血浸透的敷料、紗布、紗墊等重量減去術前的重量，按1.05g血液比重換算為1ml血液，加上術后陰道清理出的積血和吸引器筒內的血量為術中出血量。③術后情況：對比兩組患者住院時間和子宮切除率。④新生兒情況：對比兩組新生兒Apgar 1min評分、5min評分和新生兒重量。⑤并發癥發生情況：對比兩組患者股動-靜脈瘺、穿刺點出血、血管內膜損傷引起的動脈夾層、動脈血栓形成、發熱、局部疼痛等并發癥發生情況。

1.5 統計方法 采用SPSS 19.0 軟件包進行數據分析，t檢驗比較計量資料采用均數±標準差(x±s)，χ2檢驗或Fisher確切概率法比較計數資料，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胎盤植入情況對比 兩組患者胎盤植入，如穿透膀胱后壁、植入膀胱后壁、穿透肌層植入、部分肌層植入等類型在術中所見對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組手術情況對比 研究組術中輸血量、術中出血量及手術時間均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組胎盤植入情況對比[n(×10-2)]Table 2 Comparison of placental implantation in two groups of patients

注：此表為2檢驗

表3 兩組手術情況對比Table 3 Comparison of two groups of patients

注：此表均為兩獨立樣本t檢驗

2.3 兩組術后情況對比 研究組住院時間明顯短于對照組，子宮切除率明顯低于栓塞組(均P<0.05)，見表4。

Table4Comparisonofpostoperativecasesingroupsoftwogroups

術后情況對照組(n=45)研究組(n=24)2/tP住院時間(d)9.62±1.935.62±2.022.770<0.05子宮切除率10(41.67)7(15.56)4.440<0.05

注：此表中兩組住院時間比較為兩獨立樣本t檢驗，兩組子宮切除率為2檢驗

2.4 兩組新生兒情況對比 兩組Apgar 1min評分比較差異無統計學意義(t=1.774，P>0.05)。兩組Apgar 5min評分比較差異無統計學意義(t=1.502，P>0.05)。兩組新生兒體重比較差異無統計學意義(t=1.356，P>0.05)，見表5。

Table5Comparisonofpostoperativecasesingroupsoftwogroups

指標對照組(n=45)研究組(n=24)tPApgar 1min評分(分)8.83±0.948.43±0.911.774>0.05Apgar 5min評分(分)9.64±0.619.58±0.641.502>0.05體重(kg)2.74±0.282.63±0.241.356>0.05

2.5 并發癥發生情況 研究組中有1例患者發生發熱，對照組中有1例患者發生發熱，1例患者發生穿刺點出血。兩組患者并發癥發生率對比無統計學差異(4.17% vs 4.44%，P>0.05)。

3 討論

近年來，剖宮產率隨著個人因素剖宮產率的升高而升高，造成剖宮產并發癥如前置胎盤、瘢痕妊娠等的發生率逐年升高。同時，前置胎盤是剖宮產術中出血的高危獨立因素[8-9]。因為產婦的子宮下段肌肉組織收縮力差，較為薄弱，不能有效關閉開放性血竇，同時胎盤剝離由于胎盤植入的原因而變得困難，子宮收縮受到影響，產后出血極易發生，且大多為難以控制的出血量較大的產后出血，產婦生命安全如不能有效及時止血而受到嚴重威脅[10]。以往研究表明，對兇險性前置胎盤患者剖宮產術中同時切除子宮可挽救產婦生命，是較好的處理方法[10]。但育齡期婦女切除子宮后可影響下丘腦-垂體-卵巢軸的內分泌調節，引起卵巢早衰的發生，同時切除子宮后喪失了生育能力，給婦女造成了心理創傷和生理創傷，甚至可影響家庭關系，兇險性前置胎盤患者保留子宮對于提高婦女生活質量有重大意義，有效控制術中出血是治療的核心[11]。

2009年英國婦產科學會建議，胎盤植入疑似或已確診的患者，為減少術中出血，可預防性使用介入治療[12]。血管介入可有效止血，直接栓塞出血血管。近年來，產科治療兇險性前置胎盤中介入技術的應用越來越廣泛。Panici等[13]穿刺雙側股動脈，引入2支8 F球囊導管，采用雙球囊持續阻斷腎動脈下方腹主動脈聯合剖腹產治療胎盤植入患者，阻斷腹主動脈時間為平均 32min ( 25～39min) ；該研究的子宮切除率為 13% (2/13)，術中出血量平均 950ml。預防性球囊阻斷術，阻斷血管平面常見的有腎動脈水平之下的雙側子宮動脈、雙側髂內動脈、雙側髂總動脈和腹主動脈遠端等[14-18]。

本研究結果顯示，研究組患者的術中輸血量、術中出血量均明顯低于對照組，這說明研究組的止血效果較好。子宮在妊娠期是有豐富的血供，主要有子宮動脈供血，仍有其他的髂內動脈分值、卵巢動脈等其他側支循環。兇險性前置胎盤患者中有更加豐富的側枝循環，還有密集的靜脈叢和異常增生的血管同時參與，因此，止血通過子宮動脈栓塞是不夠的，為達到理想的止血效果，作為主干血管的范圍廣、位置高的腹主動脈栓塞才能阻斷其下游分支血管血流，這與以往研究結果相似[19-20]。研究組對機體損傷小，手術出血少，住院時間短，術后情況較好，這主要與研究組的止血效果較好，有更清晰的手術視野，有利于精確止血和手術操作，更大機會的保留子宮，因此，研究組手術時間得到明顯降低。但兩組患者均存在由于胎盤植入面積廣、程度深，異常血管、栓塞失敗導致出血兇猛而行子宮切除的患者，研究組的子宮切除率明顯低于栓塞組。

介入手術開展的重要障礙之一為對胎兒放射損傷，國際放射防護協會提出<100mGy的胎兒或胚胎劑量不會明顯損傷胎兒，本研究胎兒孕周不在孕早期的胚胎分化期，均在孕晚期，同時采用的介入手術輻射劑量<30mGy，手術曝光時間均<0.5min，因此相對安全。另外，栓塞子宮動脈的明膠海綿顆粒的吸收時間約為3周，側枝循環可對盆腔器官如子宮等進行供血，患者的生育能力不受影響。

常見的介入術后不良反應包括股動-靜脈瘺、穿刺點出血、血管內膜損傷導致動脈夾層、動脈血栓形成、吸收微小血栓及壞死組織而產生的吸收熱、組織栓塞后局部缺血導致局部疼痛等。研究組患者中有1例患者發生發熱，并發癥發生率為4.17%，對照組患者中有1例患者發生發熱，1例患者發生穿刺點出血，并發癥發生率為4.44%，兩組患者并發癥發生率對比無統計學差異(P>0.05)。兩組患者經對癥及時處理后緩解。本研究并發癥發生率較國外研究[21-22]顯示報道的球囊阻斷術的并發癥發生率低(6.0%～15.8%)。針對球囊導管腹主動脈阻斷術可能出現的并發癥，醫師需要在手術前和患者充分溝通并獲得簽字認可。在實際操作中，選擇合適直徑的球囊，精確定位并固定球囊導管體外部分，在導管上做標記等方法能夠保證手術的安全進行。但由于本項研究所能入選的病例數有限，尤其是研究組的例數相對較少，將在后續研究中進一步擴大樣本量，同時對兩組兇險性前置胎盤的治療機制進行深入研究。

4 結論

腹主動脈球囊阻斷術聯合子宮動脈栓塞術較單純子宮動脈栓塞術有較低的子宮切除率，能減少輸血量及出血量，縮短手術時間和住院時間，可改善臨床結局。