不同術式遠端胃癌根治術的臨床療效比較*

向榮超 鄧志綱 向春華 智星 鮑峰 沈俊

(1.綿陽市中心醫院普外科，四川 綿陽621000；2.川北醫學院第二附屬醫院普外科，四川 南充637000)

胃癌是發生在胃上皮的消化道惡性腫瘤，發病率僅次于肺癌，死亡率僅次于肺癌及肝癌，是威脅患者健康和生命的主要癌種[1-2]。手術是目前臨床公認治療胃癌的首選方式，從單純病灶切除到標準胃癌D2根治術，經歷了漫長的發展過程，根據病灶位置可分為近端(胃上1/3，U)、遠端(胃下1/3，L)及全胃切除術[3-4]。據統計，我國胃癌患者以胃竇小彎側最為高發[5]。因此，遠端胃癌根治術在臨床應用較為廣泛，術后消化道的重建是公認的手術難點，對患者術后胃腸功能的恢復及生活質量至關重要[6-7]，但目前尚無統一的最佳術式。本研究通過對Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式及Roux-en-Y吻合術這3種臨床常見消化道重建方式的臨床療效及安全性進行對比分析，探究遠端胃癌根治術患者消化道重建方式的合理性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月～2018年2月于綿陽市中心醫院胃腸外科行遠端胃癌根治術的80例患者為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲；②經胃鏡病理學確診胃癌；③胃癌侵及胃下部或累及胃角、胃體，且無遠處轉移，可行遠端胃癌根治術；④全身營養狀態較好，可耐受手術，術前糾正貧血及低蛋白血癥患者；⑤患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①B超/X線/CT等影像學證實肺部、肝臟、腦部等遠處轉移；②合并全身重要器官嚴重病變，無法耐受手術；③嚴重高血壓、糖尿病等系統性疾病，術前治療難以糾正者；④嚴重肢體障礙或精神障礙；⑤因腫瘤侵犯周圍臟器，術中聯合臟器切除者。根據消化道重建方式按自愿原則分為A組(Billroth Ⅰ式吻合術，n=22)、B組(Billroth Ⅱ式吻合術，n=30)、C組(Roux-en-Y吻合術，n=28)。3組性別、年齡、分化程度及TNM癌癥分期比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in the two groups

1.2 手術方法

1.2.1 A組(Billroth Ⅰ式吻合術) 切除遠端胃及腫瘤后，于幽門下2～3cm上荷包鉗，近端切除十二指腸部分，夾閉荷包鉗，使用碘伏消毒腸管后，置入吻合器砧頭，收緊荷包縫合線，打結固定，于距離腫瘤邊緣6～8cm胃后壁近大彎處出吻合器器身，與之前固定砧頭的十二指腸殘端吻合，安全退出吻合器后使用直線閉合器切除切除遠端胃癌標本，用1號絲線加固吻合口及殘胃斷端。

1.2.2 B組(Billroth Ⅱ式吻合術) 切除遠端胃及腫瘤后，封閉十二指腸殘端，殘胃與上端空腸端吻合，切開Treitz韌帶15～20cm處空腸，使用碘伏消毒后置入吻合器砧頭，吻合器器身經結腸前通過橫結腸系膜在距離腫瘤邊緣6～8cm胃后壁處與空腸吻合，用1號絲線加固吻合口及殘胃斷端。

1.2.3 C組(Roux-en-Y吻合術) 切除遠端胃及腫瘤后，封閉十二指腸殘端，于距切開Treitz韌帶10～15cm處切斷空腸，使用碘伏消毒遠端后置入吻合器砧頭，吻合器器身在距離腫瘤邊緣6～8cm胃后壁處與空腸吻合，然后在距此吻合口45～60cm空腸與空腸近端吻合，用1號絲線加固吻合口及殘胃斷端。

1.3 觀察指標 ①記錄并比較3組圍術期指標及胃腸功能恢復情況。②術后隨訪1年，采用Chew-wun Wu特殊癥狀量表評價患者術后6個月的營養狀況，每項評分“優”、“良”、“差”分別為0分、1分、2分。③比較3組術后1年并發癥發生率。

2 結果

2.1 3組圍術期指標比較 3組手術時間及術中出血量比較均為C組>B組>A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 3組胃腸功能恢復情況比較 A組與B組術后排氣時間、術后拔管時間、經口進食時間及住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；C組術后排氣時間、術后拔管時間、經口進食時間均晚于A組與B組，且住院時間長于A組與B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

Table2Comparisonofperioperativeindexesandgastrointestinalfunctionrecoveryinthreegroups

組別n手術時間(min)術中出血量(ml)A組22188.7±32.5150.7±36.7B組30208.3±34.6①176.4±43.5①C組28236.7±55.1①②210.9±56.4①②F8.14510.443P<0.001<0.001

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

2.3 3組術后6個月的特殊癥狀評分比較 C組反流燒心感癥狀評分高于A組與B組，差異有統計學意義(P<0.05)。其他癥狀評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 3組胃腸功能恢復情況比較Table 3 Comparison of recovery of gastrointestinal function in three groups

注：與A組比較，①P<0.05，③P>0.05；與B組比較，②P<0.05

表4 3組術后6個月的特殊癥狀評分比較分)Table 4 Comparison of special symptoms scores at 6 months after operation in three groups

注：與C組比較，①P<0.05

2.4 3組術后1年并發癥發生率比較 C組殘胃炎、膽汁反流、反流性食管炎、傾倒綜合征并發癥發生率低于A組與B組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組吻合口炎癥、吻合潰瘍、殘胃炎、膽汁反流、反流性食管炎、傾倒綜合征各并發癥發生率均高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

3 討論

隨著生活、醫療水平的提高，人均壽命顯著延長，但惡化的生活環境及不良的生活習慣使惡性腫瘤發病率日益增長，并成為死亡率最高的因素之一，尤以胃癌等消化道惡性腫瘤較為常見[8-10]。因胃癌發病隱匿，其早期診斷率較低，多數患者就診時已處于進展期，治療以手術為主。遠端胃癌作為最常見的胃癌類型，胃癌根治術是目前唯一有效可能根治的治療方式[11-12]。但由于術中遠端胃大部切除幽門部，胃下部收縮功能喪失，導致相應病理生理改變，因此可能出現殘胃炎、膽汁反流、反流性食管炎等多種并發癥，影響患者術后生存質量[13-14]。隨著解剖學的發展及手術技巧的提高，臨床醫師們設計和改良出了多種消化道重建方式，可大大提高患者術后生存質量，提高患者生存時間[15-17]。

表5 3組術后1年并發癥發生率比較[n(×10-2)]Table 5 Comparison of incidence rates of complications at 1 year after operation in three groups

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

目前，臨床上應用最為廣泛的術式主要為Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式及Roux-en-Y吻合術，其對于胃癌病灶切除后的解剖生理變化的改善作用各有長短，不一而足。Billroth Ⅰ式吻合術將殘胃與十二指腸直接吻合，手術操作簡單，重建的消化道較為接近之前正常的解剖生理結構，十二指腸通路保留，對消化系統內外分泌功能的影響較小，不易出現因胃腸道功能紊亂所致的營養不良、傾倒綜合征等并發癥[18-20]。其不足之處在于手術適應范圍較為局限，需重點關注吻合口張力及胃癌根治程度。因此，對于較大的腫瘤及位置較低的腫瘤不適宜應用，十二指腸殘端與殘胃吻合困難，且難以達到根治療效，術后易復發。Billroth Ⅱ式吻合術另外行殘胃與活動度較大的空腸吻合，不受腫瘤病灶大小及吻合口張力限制，均可采用此法切除胃癌，進行術后消化道重建。但梁寒[21]研究指出此法亦存在較大缺陷，殘余空腸吻合與人的正常生理通道不符，食糜不再經過十二指腸，改變了正常的食物通道路徑，術后可出現反流性胃炎等胃腸功能性并發癥。另一方面，Billroth Ⅱ式吻合術具輸入襻、輸出襻梗阻風險，可導致封閉十二指腸殘端壓力增加，出現吻合口瘺等并發癥。Roux-en-Y吻合術同樣可避免吻合口張力過大的缺陷，能根據術中需求降低吻合口張力，不影響吻合口愈合[22-24]。華浩東等[25]研究發現，Roux-en-Y吻合術在抗術后膽汁反流方面具顯著優勢，且其手術技術較為成熟，具有較高安全性，在臨床應用較為廣泛。但其不足之處在于術中有兩個吻合口，手術操作復雜，改變了消化道的正常通道路徑，破壞了腸道的連續性及腸道神經的完整性，可導致術后出現Roux-en-Y潴留綜合征等一系列腸道功能紊亂。

本研究納入80例患者分別行Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式及Roux-en-Y吻合術進行消化道重建，結果提示3組手術時間及術中出血量比較均為C組>B組>A組，且其術后排氣時間、術后拔管時間、經口進食時間均晚于A組與B組，住院時間長于A組與B組，提示Billroth Ⅰ式吻合術手術創傷較小，患者術后胃腸功能恢復最好，更符合人的正常生理通道。對比3組Chew-wun Wu特殊癥狀量表評分發現，C組反流燒心感癥狀評分顯著高于A組與B組，且術后隨訪1年記錄3組并發癥結果發現，C組殘胃炎、膽汁反流、反流性食管炎、傾倒綜合征并發癥發生率顯著低于A組與B組，提示Roux-en-Y吻合術能更高地預防胃食道反流及傾倒綜合征，對患者術后生存質量的改善效果最好。

4 結論

遠端胃癌根治術后行Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式及Roux-en-Y吻合術3種臨床常見消化道重建方式各有優缺：Billroth Ⅰ式吻合術手術操作簡單，患者術后胃腸功能恢復好，符合條件時可作為首選；Billroth Ⅱ式吻合術較Roux-en-Y吻合術手術操作較為簡便，但并發癥多，患者術后生存質量較低；Roux-en-Y吻合術雖手術操作較為復雜，胃腸功能恢復較慢，但具有較好的抗反流效果及應用安全性更好，患者遠期生存質量良好。