人工全膝關節置換術后康復的研究進展

王蔚

作者單位：314000 浙江省嘉興市第一醫院康復科

人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）在我國開展得愈來愈多，術后的康復尚未得到廣泛開展，TKA術后影響膝關節功能恢復的因素較多，包括患者自身因素、手術因素、術后方面（包括術后康復的介入、術后有無并發癥、術后患者接受康復治療的意識、患者的經濟條件、患者家屬的支持、住院患者之間的關系等）以及康復治療模式等，先進的手術材料、精湛的手術技術只有與規范合理的康復相結合才能取得理想的臨床效果［1］。然而要想患者的膝關節功能得到更好的恢復，除了應用最先進的人工關節假體、兼顧提高手術技術，還需要建立一套全新的骨科康復工作模式，即一個完善的一體化治療體制。

1 人工全膝關節置換術后康復治療的重要性

有研究表明，TKA在美國是減輕骨性關節炎（osteoarthritis，OA）疼痛最為常用的擇期手術方案［2-3］。隨著我國人口的老齡化，膝關節骨性關節炎的患者日益增多，其所導致的膝關節疼痛、畸形及功能受限等癥狀已嚴重影響了患者的生活質量，TKA是近年來用于治療膝關節骨性關節炎終末期一種療效確切的手術方法，其可以改善膝關節功能，減輕膝關節骨性關節炎患者的疼痛，而康復治療在TKA術后患者膝關節功能恢復中起到了關鍵性的作用［4-5］。TKA術后規范合理的康復訓練，可以促進患肢靜脈回流，減輕腫脹，預防下肢深靜脈血栓形成；對減輕周圍組織粘連、增加關節周圍肌群的力量、降低各類并發癥的發生率改善肢體功能、改善提高生活質量有著重要的作用。近年來隨著國內外快速康復外科概念的產生及其應用，進一步詮釋了康復醫療對外科患者的重要性。快速康復路徑是基于快速康復外科理念的臨床康復護理路徑，國外有研究表明，快速康復路徑可以使患者的住院天數從4～12d縮短為1～3d［6-9］。骨科的康復醫療不但可以降低患者的住院天數，減輕患者的經濟負擔，還可以降低膝關節術后并發癥的發病率，從而提高患者的滿意度［10］。

2 人工全膝關節置換術后影響膝關節功能恢復的因素

TKA術后影響膝關節功能恢復的因素是多方面的，如術前合并癥、下腰痛、肥胖、骨性關節炎導致的其他關節疼痛，精神健康狀況等，同時患者手術前的疼痛程度、功能狀態等對預測術后療效也具有顯著意義。

圍手術期合理規范系統的康復治療是提高TKA術后療效的關鍵。康復訓練的主要目的是加強膝關節周圍肌群力量，改善膝關節活動度，并促進膝關節功能及全身狀態恢復。不同的患者，其體質、病情、心理素質、對功能的要求、手術過程等不完全相同，所以TKA術后康復應遵循個體化原則，應因人而異，通過膝關節主動或被動的活動訓練，恢復膝關節的正常動力學機制，減輕疼痛，防止術后關節內粘連，改善局部或整個下肢血液循環，減少術后下肢深靜脈血栓、感染、關節僵硬、攣縮等并發癥的發生；通過膝關節本體感覺訓練、步態訓練、平衡協調能力訓練，不僅改善了膝關節周圍肌肉及軟組織的平衡協調性，還增強了關節周圍肌肉力量，增加了關節活動度，更明顯提高了關節穩定性。綜上規范合理系統的康復有助于患者膝關節的活動度和功能趨近常人，使其能滿足日常生活動作及參與部分社會活動的需要，同時還能改善患者的精神面貌，激發其健康的生活熱情。

隨著快速康復外科理念的產生及其應用，其雖可以減少患者的住院天數，減輕患者的住院費用，提高患者的滿意度，但是患者離院后醫者難以對術后并發癥的潛在因素加以控制，據報道仍有5%～15%的患者出現術后相關并發癥，例如術后持續中度-重度疼痛，感覺功能障礙，持續或增加應用止疼藥以及有限的運動功能［11-12］。因此，為了使快速康復路徑發揮最大的優勢，需要兼顧以下幾點，包括：術前危險因素（如高齡、吸煙史、飲酒史、心肺疾病、獨居與否、是否使用移動式輔助用具等）、麻醉技術、手術技術、術后疼痛、個人耐受能力、術后康復鍛煉的積極性，術后膝關節周圍肌力的下降，睡眠障礙，術中出血及輸血情況，是否有術后貧血，血栓栓塞的預防等。

以上眾多因素都不是單一出現的，而是互相影響、互相依賴的，只有綜合考慮各方面的因素才能使TKA術后的患者取得最佳療效。下面從疼痛、患者自身因素、手術因素及術后因素作重點闡述。

2.1 疼痛 疼痛是選擇TKA作為終末期治療骨性關節炎最容易出現的一個最主要的問題，被公認為能限制功能恢復，因此疼痛管理是TKA術后改善患肢功能，提高患者生活質量的一個主要因素。關節置換術后致痛因素是多方面的，包括關節內因素（例如感染、假體松動、假體安放位置不良、軟組織不平衡等）以及關節外因素（例如髖關節疾病、脊柱方面的疾病、肌腱炎、心理疾病、異位骨化、材料過敏、不明原因的疼痛等）。TKA的目的是減少疼痛、改善功能及提高生活質量，然而仍有相當比例的TKA患者術后的功能恢復及生活質量受其影響。國外有研究表明，TKA術后，有11%～25%的患者對治療效果并不滿意，最主要的原因就是疼痛［13］。綜合系統的康復治療可以降低感覺神經興奮性，升高痛閾，并通過減輕組織缺血缺氧和水腫，清除致痛物質而減輕疼痛。盡管TKA術后，疼痛仍是影響臨床療效的主要問題。然而在掌握疼痛機制及開發新技術方面的進步使得更好地控制疼痛、促進康復的預防及治療策略成為可能。

2.2 患者自身因素 患者自身方面的因素有：術前限制性的關節活動度、肥胖、合并的基礎疾病、性別、年齡、體質量指數等。Gatha等［14］觀察了135例患者的年齡、性別、術前和術后活動度、手術前后膝關節評分及術前、術后髕骨的厚度和高度，結果提示術前患肢的膝關節屈曲角度對其術后屈曲角度有明確的影響。有研究表明TKA術后女性患者的膝關節功能恢復情況較男性差［15-16］。

2.3 手術因素 TKA的首要目的是解決患者的關節疼痛，其次才是改善其關節功能［17］。目前，雖然TKA已是一項成熟的矯形外科手術，但手術技術操作失誤，所致的TKA術后疼痛也是導致關節功能障礙的重要原因，例如：假體安放位置不正確、假體大小不適合、感染、術中內側副韌帶損傷、假體松動等［18］，還比如松解交叉韌帶不充分造成的屈伸活動受限，脛骨平臺前傾引起的股骨假體后方撞擊屈曲受限［19］。臨床上，TKA術后患者一旦早期出現疼痛，不可麻痹輕視，應及時、有效、合理地給予處理。總之，對患者圍手術期進行全面評估、嚴格規范手術操作等，是避免術后并發癥發生，減輕患者術后疼痛發生的幾率、改善預后、提高臨床療效的必要措施。

2.4 術后因素 文獻報道TKA術后，不重視康復醫療會導致嚴重的并發癥，包括感染、關節纖維化、異位骨化、關節僵硬、深靜脈血栓形成等［20］。大量臨床實踐表明，TKA療效確切，能有效緩解病變關節的疼痛，改善膝關節功能，提高患者生活質量。然而，要想取得良好的手術效果有賴于及時而有效地開展康復，尤其是圍手術期康復。TKA圍手術期康復訓練的主要目標是獲得滿意的膝關節活動度，增強膝關節周圍肌肉力量，維持膝關節穩定性，提高手術療效。因此，早期進行康復治療對改善患者的膝關節功能具有重要的臨床意義。目前，雖然國內已普遍開展TKA術后早期康復醫療，但尚無規范的康復醫療方案［21］，康復質量難以保證，嚴重影響臨床療效［22］。

關節僵硬是TKA術后罕見的并發癥，發生率大約1.3%～5.3%［23］，若不幸發生，將導致嚴重的功能障礙。TKA術后引起關節僵硬的危險因素較多，包括術前嚴重屈膝畸形、膝關節手術史、關節炎病因、假體安放位置不正確、假體大小不適合、屈伸間隙不平衡、感染、異位骨化、關節纖維化［24］等。其既是疼痛的原因，也是疼痛的結果，兩者相互制約，使病情逐漸加重。

所以，圍手術期及術后很長一段時間，規范合理系統的康復訓練是提高TKA臨床療效的關鍵。借鑒發達國家的經驗，組成由康復科醫師、治療師與與骨科醫師、護士等一體化治療團隊，建立一套，負責患者的診斷、治療、評定及康復訓練的全新骨科康復工作模式。使患者得到及時、有效更全面的康復醫療，促進其盡快回歸家庭、社會［25-26］。