ICU患者腸內營養相關性腹瀉研究進展

陳衛挺 陳英姿 陳仁輝

作者單位：317523 浙江省臺州市中西醫結合醫院

營養支持治療在重癥監護室（intensive care unit，ICU）越來越受到重視，而腸內營養以其安全、有效、方便及合乎生理模式，在臨床上使用的越來越普遍。研究表明，腸內營養保護胃腸黏膜完整性，減少毒素自腸道進入循環，從而減少膿毒癥及多臟器功能衰竭發生率，并與減少住院時間，降低病死率相關［1-2］。然而重癥患者在腸內營養實施過程中經常發生不耐受的現象如腹脹、腹瀉、反流、便秘等，尤其腹瀉是較常見的胃腸癥狀，發生率為14%～36%［3-5］。而持續腹瀉增加護士工作量和ICU住院費用，同時損傷肛周皮膚、減少腸內營養攝入、創面污染、脫水及水電解質平衡紊亂，而增加患者病死率［6-8］。所以腹瀉應該得到醫務人員的高度重視。本文主要對ICU重癥患者住院期間腸內營養相關性腹瀉的危險因素以及相關預防和治療進行簡單綜述，現報道如下。

1 重癥患者腸內營養相關性腹瀉的原因

腹瀉是指腸道蠕動和大便次數異常增加的狀態，Annika等［9］建議將其分為滲透性和分泌性兩種病理生理機制。但腹瀉的定義尚未得到統一，世界衛生組織推薦將每天排便≥3次且糞質稀薄定義為腹瀉［10］；而對于重癥患者，有的專家建議將腹瀉定義為排便次數增多（≥3次/d），排便量增加（＞200g/d），糊狀或水樣狀大便（參考布里斯托大便分類法第5～7類），同時滿足以上條件［9］。

1.1 腸內營養相關性腹瀉 鼻腸/胃管喂養可以通過改變營養物質的運送時間、腸道分泌/吸收能力以及腔內微環境影響腸腔原有的生理狀態，干擾腔內微生物群的新陳代謝，進而導致腹瀉的產生。所以腸內營養的配方、供給量和速度、腸內營養開始及持續時間等都是導致腹瀉的相關因素。（1）營養液的配方：腸內營養的不同配制可以增加或降低腹瀉的發生。有研究表明營養液中增添纖維成分能夠降低胃的排空速度，改善腸腔的屏障作用，增強上皮細胞的再生功能，增加結腸內液體和電解質的吸收，進而降低腹瀉的發生率［11］。而高滲性營養液可以通過滲透作用導致腹瀉和胃腸道不耐受反應［12］。FODMAPs 是一類富含難于吸收的寡聚糖、雙糖、單糖及多元醇等小分子物質的食物，該類食物在腸道內快速發酵，引起腸腔內的滲透壓升高，導致產氣增多，易引起腹瀉、腹痛、腹脹等相關癥狀，所以低FODMAPs營養液可以減少腹瀉的發生［13］。此外，營養液的高營養價值使其成為微生物絕佳的生長繁殖媒介，因此營養液的污染或者營養液輸送裝置（鼻腸管等）的污染都會導致腹瀉的產生。所以日常腸內營養輸注護理應注意營養液的新鮮配制和低溫保存，防止污染。（2）營養液的供給量和輸注速度：由于危重患者腸內營養前都會有一段禁食狀態易導致腸道功能障礙，且患者處于應激狀態，所以此時如果營養液供給量過大，輸注速度過快均會導致胃腸蠕動的加快甚至不耐受。Ronan的一項研究表明營養液的供給量＞60%的目標值會增加腹瀉的發生率［14］。所以腸內營養應該從小劑量、低滴速開始，逐漸增加至患者適應以避免腹瀉的發生。因此，在腸內營養輸注過程中，應遵循循序漸進的原則，濃度從低至高，劑量從少至多，速度從慢至快，再24h勻速輸注，使患者有個逐漸適應的過程。雖然尚無強烈的醫學證據證明持續性腸內營養和間斷性腸內營養在降低腹瀉中的不同作用，但有單中心試驗研究提出持續性腸內營養可以降低腹瀉的發生率［15-16］。（3）腸內營養的時間：對于危重患者，只要腸道存在功能，應考慮入院后24～48h及時給予腸內營養。早期腸內營養不僅可以提供能量增強機體抵抗力，營養物質經過腸道的吸收還可以保護腸黏膜結構和屏障功能的完整性，減少腸道菌群移位。有回顧性研究結果顯示，24h內進行腸內營養的急性休克患者發生腹瀉的可能性小于74～96h內獲得腸內營養的患者［17］。禁食時間越長，腸內營養后的吸收不良性腹瀉和滲透性腹瀉的發生可能性越大。此外，相關研究對130個實施腸內營養的急性休克患者研究提示，當腸內營養持續≥7d時與腹瀉具有相關性，即持續時間越長，腹瀉的發生幾率越大［18］。腹瀉還可能與營養液的溫度，脂肪含量，熱量密度，以及營養管的位置，蛋白來源等有關，但尚無充分的證據證明其與腹瀉的直接關系，需要進一步的研究進行證實［19］。

1.2 疾病相關性腹瀉 （1）低蛋白血癥：近20年來的研究認為低蛋白血癥是發生腹瀉的危險因素，血漿白蛋白的降低可以使膠體滲透壓降低導致腸黏膜水腫，影響營養物質通過腸黏膜上皮細胞，腔內的高滲透壓使大量液體分泌入腸腔，引起吸收障礙，產生吸收不良性腹瀉［20］。靜脈給予白蛋白的補充在一定程度上可以減少因低蛋白導致的腹瀉。有研究提示低蛋白血癥的存在是病情危重的標志［21］，所以病情嚴重程度才是低蛋白血癥導致腹瀉發生的一個重要因素，而低蛋白血癥與腹瀉之間并無直接相關性。（2）疾病嚴重程度：許多研究證實EN患者腹瀉的發生與疾病嚴重程度（APACHEⅡ評分）呈正相關［19，22-23］。APACHEⅡ評分高的患者應激反應更明顯，而胃腸道作為對應激反應最敏感的臟器易導致胃癱、應激性潰瘍、胃腸道菌群失調等，再加上患者各臟器的功能障礙、內環境紊亂，所以相比于評分低的患者更容易發生腹瀉。

1.3 藥物相關性腹瀉 （1）大量抗生素的使用：抗生素的使用是導致腹瀉的另一重要危險因素，達25%以上［14］。ICU患者在進行腸內營養時常需要抗生素的聯合使用。長期使用抗生素尤其是廣譜抗生素可以抑制腸道正常菌群微環境，導致菌群失調，毒素移位，甚至某些真菌、霉菌以及寄生蟲的過度生長引起腹瀉。所以對于抗生素相關性腹瀉，應立即停用原抗生素，換用其他敏感性藥物。（2）其他藥物相關性腹瀉：通便藥物的應用可以降低胃腸癱瘓/腸梗阻的發生，故常作為預防性藥物用于危重患者。如果有腹瀉的發生，醫生應該立即停止瀉藥的使用，一般25%的腹瀉可以通過瀉藥的停用而改善［24］。促胃腸動力藥也是引起腹瀉的因素之一，由于ICU患者長期臥床，胃腸蠕動差，常出現腹脹便秘，為了改善胃腸蠕動能力，常使用促動力藥，致使胃腸蠕動過快導致水分吸收障礙而腹瀉［23］。所以為了減少藥物相關性腹瀉，腸內營養時應盡量避免使用該類藥物，增加膳食纖維的含量或許可以作為替代品促進腸道蠕動，緩解便秘或腹脹。另外，有研究表明制酸劑如質子泵抑制劑和組胺阻滯劑等使用還可能增加胃腸細菌感染的風險［25］。

2 腸內營養相關性腹瀉的預防

ICU患者的腹瀉是腸內營養常見的并發癥。為了預防腹瀉，除了改善以上導致腹瀉的原因：避免不必要的禁食；及時糾正低蛋白血癥；盡量避免長期使用抗生素及促胃腸動力藥；平時注意營養液的低溫保存、避免污染以及喂養時加溫、控制滴速等，還可以通過增加纖維素、益生菌、益生元及乳鐵蛋白等進行預防。

2.1 富含纖維的營養液 前面提到纖維素可以減少腹瀉的發生。包含51項研究的meta分析發現富含纖維的腸內營養劑可以降低腹瀉的發生［26］。在危重癥患者中，混合纖維成分不僅可以降低聯合使用抗生素患者的腹瀉的發生，還可以提高短鏈脂肪酸（SCFA）的濃度。纖維素成分不僅可以預防腹瀉的發生，還具有一定的抗炎作用，增加厭氧菌在腸道中的生長繁殖避免致病菌的過度繁殖以及腹瀉的發生。因此ASPEN 建議對于腹瀉重癥患者可考慮使用富含纖維的腸內營養劑［27］。

2.2 益生菌和益生元 益生菌是一類對宿主有益的活性微生物，主要包括三大類：乳桿菌類、雙歧桿菌類以及革蘭氏陽性球菌類。益生菌可以直接作用于腸道微環境，不僅可以產生消化酶更好的消化吸收營養成分，還可以抑制有害菌的生長，調整糾正各種菌群失調，促進腸黏膜生長，增強腸道免疫功能，預防腹瀉的發生。但是近年相關益生菌的應用研究有一定的爭議［28-29］。有研究表明益生菌的使用會增加胰腺炎的致死率［30］。一項隨機對照研究也表明乳桿菌屬對危重癥患者腹瀉的病程和病情并無改善作用［31］，所以未來尚需要高質量的相關研究進一步探討益生菌在腹瀉預防和治療的價值。

益生菌和益生元復合物在調節腸道菌群方面比單獨使用益生菌效果更佳［23］。益生元是指不易被消化的食品成分，其可以通過選擇性的刺激一種或幾種有益的細菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌等）的生長與活性而促進胃腸道健康，有效解決各種腸道問題。臨床應用比較廣泛的益生元有低聚異麥芽糖、低聚果糖、低聚木糖等，它們能夠被腸道內有益細菌分解吸收促進有益細菌的生長繁殖。雖然很多研究證實益生元對人體的好處［32］，但由歐洲小兒胃腸學、肝臟病學營養學學會進行的益生菌和益生元多中心研究表明益生元并無預防腹瀉的作用［33］。一項動物實驗結果顯示包括果聚糖、乳果糖在內的一些益生元甚至可以增加腸源菌移位的可能［34］。所以益生元在對腹瀉的預防和治療方面的作用還需要進一步研究。

2.3 乳鐵蛋白 乳鐵蛋白是乳汁中的非血紅素鐵結合糖蛋白，中性粒細胞顆粒中具有殺菌活性的單體糖蛋白，不僅參與鐵的轉運，而且具有廣譜抗菌、抗氧化、抗癌、調節免疫系統等強大生物功能。一些對兒童的臨床研究已經證實乳鐵蛋白可以降低腹瀉持續時間；近期一項研究也表明乳鐵蛋白可以減少長期鼻腸管喂養患者的腹瀉發生率［35］。

3 腸內營養相關性腹瀉的治療

當提示患者有腹瀉發生時，應首先尋找病因，進行腹部檢查，觀察有無腹脹、腹痛等體征，以及聽診腸鳴音是否亢進等，及時留取大便標本并送檢，排除感染性腹瀉。并密切關注患者的出入量、血尿、電解質變化，并早期糾正水電解質失衡。

對于危重患者，腹瀉的及時處理至關重要。首先回顧用藥合理性并調整用藥，如抗生素的調整、停用促胃腸動力藥及瀉藥；減少腸內營養液的應用劑量以及降低滴速；更換營養液（低容量高熱量營養液或富含纖維素、低FODMAPs的營養液）等。不建議立即停用腸內營養，只有腹瀉病情非常嚴重的患者考慮進行腸外營養，好轉后再進行腸內營養［12］。腹瀉的治療主要集中在對癥處理方面如洛哌丁胺等止瀉藥的應用，但需在排除感染性腹瀉后使用。

4 總結

腹瀉作為危重癥患者常見并發癥不僅增加護理負擔，降低治療效果，還可能增加ICU住院日，影響預后。所以，應對其高度重視，不僅要在患者發生腹瀉后立即進行原因鑒別、積極處理，在日常更需要嚴密關注腸內營養液的選擇、配制、輸注、護理等各方面，減少ICU患者因營養相關性腹瀉的發生。