微格教學法在住院醫師外科操作技能教學中的實踐

洪琛 林鋒

作者單位：318050 浙江省臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院

操作技能教學是貫穿醫學教育始終的重要組成，而教學方法的優劣、教學效果的好壞直接決定年輕醫師的基本功水平。傳統教學方法學習效率低，規范性差，缺乏學生自我認識的過程，已無法完成自身職能［1］。微格教育為：“在有限的時間和空間內，利用現代錄音、錄像等設備，訓練某一技能技巧的教學方法”［2］。操作技能教學實質上是實驗性學科，目的在于培養醫師的綜合能力，形成良好的臨床思維方法和一定的實踐動手能力。而微格教學法是在理論和實踐之間構筑轉換通道，建立一套可具體描述，可示范，可供訓練，可定量評價的教學模式［3］。

1 微格教學法在臨床教學中的設計和應用

1.1 微格教學的要點 （1）確定理論框架：對教學內容分類、制定考核標準、規范運用流程等。（2）技能示范：提供合適的病歷，形象生動的示范視頻或教師現場示范，示范后組織學生討論，取得共識。（3）教案設計：明確列出教學目標、內容，針對性的設計教學策略和運用方法，科學化的分析教學效果［4］。（4）教學實踐：通過攝像記錄教學實況并填寫評價單。（5）反饋評議：錄像播放中結合自我評價、他人評價，指導老師參與分析指正。（6）二次或多次教學。

1.2 臨床模塊設計 根據微格教學要點實行：目標分解-確定項目-示范操作-角色扮演-反饋評價-糾錯練習-再實踐-再反饋的路徑［5］。（1）根據《技能操作大綱》將各科室要求進行分解，確定單次培訓目標，將全過程分解為多個技能訓練節點。（2）單次訓練只集中培訓一項操作技能，明確所訓練技能需要達成的目標，并根據評分標準羅列該項技能評價要素。（3）結合臨床實際病例提供音像教材，可選擇衛生部或自身制作的操作視聽教材。（4）自由分配操作、評價、攝錄角色，并進行實操演練，如評價者不止一人，可分別負責不同要素點。譬如換藥操作中一人點評無菌觀念，一人點評人文關懷，一人點評操作過程，一人點評熟練度。（5）錄像重放，讓操作者自我分析不足與缺陷，他人進行評議，并進行綜合打分登記。（6）教師集中建設性建議，修正后重新進行實踐操作。（7）根據評議結果確定是否需要再次演練。（8）更換學生所扮演角色進行循環。（9）培訓完成根據考核表進行考評。

1.3 應用注意點 （1）根據規培大綱確定培訓內容，依據《國家醫師資格考試實踐技能應試指南》相關章節進行評價體系建立，參照每一單項評分標準對結果進行考核。（2）教學訓練中小組成員人數自由調整，攝錄者、評價者角色可自由拆分整合。（3）實踐對象一般是相應科室患者，需在教學訓練之前進行充分的解釋安撫工作，解除對攝錄過程的疑慮和緊張情緒。（4）評價采用自評、互評、點評等多種方式結合。（5）無需使用專門設備，智能手機結合小視頻軟件即可，播放中可通過彈幕進行討論，活躍氣氛。

2 微格教學法的特點和優勢

2.1 微格教學法的泛化特點 （1）微格教學雖然是為培養基本技能而構建的練習環境，但雖小而全，具有真實教學的一切要素。（2）微格教學是簡化和分解版的教學活動，目的是使學生易于掌握技能和便于教師觀測評估。（3）微格教學針對性強，突出某一重點或練習一種技能。（4）微格教學可控性更強，時間、人數、方法等均可靈活操作。（5）微格教學更直觀地反映教學效果。（6）微格教學良好的利用現代信息技術手段輔助教學［6］。

2.2 在外科技能教學中的具體特點 （1）訓練目標明確：可以將復雜的教學目標分解，進行合理和科學的分類。如：手術室內術前準備可分解為洗手、穿衣、消毒、鋪巾，有相同的著重點：無菌操作觀念。同樣可作具體的外延：譬如各種情況下手套穿脫方法，各類切口選擇及消毒范圍等。也可安排以問題為導向，如“感染切口的處理”。其間可結合學生的實際情況，進行針對性訓練。由于每一次訓練時間短，只集中訓練一種技能或講解一項內容，目標更清晰，有利于判斷和檢查學生的程度，及時糾正錯誤的方法，因而更易為學生接受和掌握。（2）參與人數少、時間短：訓練過程中一般有3～6名學生，每個學生均有充分的機會得到鍛煉。由于微格教學活動不受教學內容和進程的限制，因而靈活性更強，利于在醫院日常工作中穿插安排，更能保證質量。（3）反饋及時全面，評價科學準確。微格教學中現代信息技術的利用包括相關內容的幻燈、錄像、讀片等影像資料［7］，最主要的應用在于利用手機多角度攝錄記錄課堂互動細節，使訓練者獲得訓練過程的最直接反饋，便于教師評價、指正，學生自我分析和再次實踐。而多方評價（教師、學生評價者、自身）充分剔除評價結果包含的個人主觀因素，有助于技能的進一步掌握。（4）代入感強，角色轉換多元化［8］。微格教學的參與范圍少，針對人群集中，有一定的趣味性，使參與學生的心理緊張感明顯減輕。個人作為“第三者”參與反饋，他人的反饋全面客觀，均可以調動學生的主觀能動性，提高學習興趣。同時角色轉換多變，每個參與者從執教、學習、評價、記錄的改變之間，不斷反復進行理論到實踐，再從實踐到理論分析、比較的過程，訓練的強化度和代入感更好，學習熱情更高。（5）更注重于實踐，示范具體鮮明，訓練真實有效。微格教學是在教師指導下以學生“練習-反饋-調整”為主體教學模式，強調自我認知和自我完善，增加學習主動性［9］。有一套可描述、可示范、可觀察、可訓練的培訓模式，突出學生的實踐性。各個環節主要在學生的實踐參與中完成，把理論和實踐較好的有機結合［10］。（6）教與學角色的互換。使學生直接參與到教學素材和教學方法中，利于融會貫通專業知識。在教學過程中學生可以共同討論，提出各自的觀點，使知識點記憶更加深刻，操作時能有效鍛煉臨場心理素質，爭議時也能鍛煉自身的歸納表達能力和人際溝通能力，增強了團隊協作精神［11］。（7）教師的備課能力、引導和把控課堂的能力也能達到有效的提升。不僅在教學過程中可以實現動態互融，激發教學熱情［12］。而且可以充分了解每個學員的能力和薄弱點，加強教學的針對性。進入再循環學習時，可以揚長避短，在短時間內迅速提高學員的綜合素質。（8）技能操作強調規范性和熟練，視頻重放對比刺激強烈，使人印象深刻，達到快速糾正的目的。

2.3 與傳統教學法對比的優勢 （1）傳統的床邊教學是以教師為中心，學生參與程度淺，處于被動學習地位，而微格教學更注重學生的學習行為和學習效果。對教師的教學能力提高也不再僅是靠經驗的積累，而是強調科學的培訓。（2）傳統教學注重理論學習，微格教學更強調訓練和實踐。教學內容通過科學優化，形成系統的整體，消滅零散的內容，以點帶面，舉一反三。（3）傳統教學觀念對學生分等級，抹殺個性。而微格教學尊重和發展學生的個性，充分釋放學生的主觀能動性，重視學生在教學過程中的自主活動。（4）傳統教學以封閉式為主，微格教學強調開放式教學，注意創設學習情境，鼓勵和啟發學生自己探求，得出結論，解決問題。有利于培養學生開放式的臨床思維方式。（5）傳統教學圍繞教師為中心，微格教學過程中評價主動權在于學生，規避單一性和主觀性的評價，更準確和公正，有利于教學效率提升［13］。（6）反饋及時全面，直觀自身不足。反饋信息不僅來自指導老師，主要在于自身的教學信息。真實準確的記錄自身操作全過程，通過視頻的局部定格，分解指導。自己站在第三者的立場觀察，產生鏡像效應［14］。（7）微格教學讓受培訓者能夠直觀地發現自身細節的不足，正確認識自我，及時糾正錯誤。通過反復練習，動作必然更加標準、規范和熟練。

3 小結

微格教學從傳統教學中的信息單向傳遞轉為借助一切媒體手段的雙向交互學習，使反饋“從模糊的自我感覺走向聲像清晰的自我反饋”。以“低起點嚴要求、小步子快節奏、多活動求變化、快反饋勤矯正”為特點改進傳統教學模式，引導學生穩步提高［15］。既采取得力手段減輕學習者的緊張焦慮水平，增強自信心和自我獲得感［16-17］。又激發了自主性學習、研究性學習的欲望，兼具獨立分析和互助解決的進程。

外科操作技能教學是規范操作技巧，培養動手能力和思維能力的重要途徑；是提高解決臨床實踐問題能力的重要環節；是完善獨立思維模式的必由之路［18］。利用微格教學法可以針對性的進行“從整體出發，進行局部研究，再回歸整體”的學習，是系統訓練住院醫師臨床操作技能的有效方法［19］。微格教學法通過任務細分，重復訓練，直觀導入，評價反思種種措施鋪路架橋，其“方向對頭，方法科學，技術先進”，非常適合在外科臨床技能操作教學中應用。且受眾前景廣闊，可延伸至帶教老師、健康教育等范疇［20-22］。基于網絡的各類視頻軟件和社交平臺，進一步增強了學習的趣味性和接受度［23］。當然，切實可行的課程模式還需要在實踐中總結教訓，不斷創新，才能逐步完善。