跟師學習矮小癥的診治臨床淺悟

雷歡， 萬英

矮小癥為現代醫學之稱謂，是以身材矮小為主癥的一類疾病的總稱。在古代文獻中無“矮小癥”病名，但根據身材矮小，生長落后的臨床表現特點，通過研究古代文獻，將其歸為侏儒、五遲等疾病的范疇[1]。西醫學認為，正常情況下，矮小癥患者生長速度明顯緩慢，身高低于同種族、同地區、同性別、同年齡人群的2個標準差(-2SD)或低于第三百分位數(-1.88SD)[2]。此外，有學者指出，4歲以前生長速度小于每年6 cm，4～8歲小于每年5 cm，青春發育期前小于每年4 cm；根據骨齡評價骨骼成熟度，落后實際年齡2歲以上也屬于矮小范疇[3]。矮小癥一般可分為病理性矮小及正常變異性矮小[4]。病理性矮小通常包括生長激素缺乏癥、多垂體激素缺乏癥、小于胎齡兒等疾病。正常變異性矮小包括家族性矮小和體質性生長延遲、特發性矮小等。本文主要是學習老師治療特發性矮小癥的經驗及粗淺感悟。特發性愛矮小癥主要是指不伴有潛在病理狀態的身材矮小，生長激素水平正常，是兒童期導致身材矮小的最常見原因。

1 中醫關于矮小癥的病因病機

古代醫籍對矮小癥的病因病機論述不多，綜合近現代學者的一些觀點，基本認同脾腎虧虛乃矮小癥的根本病因病機。因腎為“先天之本”，人的生長發育有賴于腎精的生髓與充養。若先天稟賦不足，腎精不充，骨髓生化乏源，則骨之生長緩慢，可表現身材矮小。《醫宗金鑒·幼科心法要訣·五遲》指出:“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩，要皆腎氣不足之故。”

脾為“后天之本”，人體的生長發育有賴于脾氣運化的水谷精微滋養。因小兒臟腑嬌弱，形氣未充，脾常不足的生理特點，而人體氣血津液的化生，四肢肌肉、筋骨的豐滿，五臟六腑的完善，均依賴于脾胃的運化滋養。若后天飲食不節，或因他病傷之，脾之運化失常，氣血不足，筋骨不充，五臟失養，則表現生長發育緩慢，也可表現身材矮小。《幼幼集成》篇中指出:“大凡小兒原氣完顧，脾胃素強者，多食不傷，過時不饑，若兒先因腎氣不足，脾胃素虧者，多食易傷……”，證明脾胃功能強弱是影響小兒生長發育的關鍵[5]。

2 矮小癥的辨治臨床思維

2.1 矮小癥的診斷思維 特發性矮小癥是一類病因不明導致的矮材矮小的統稱，其發病機制尚不明確。特發性矮小癥是一個排他性診斷，首先采用生長激素激發試驗排除生長激素缺乏癥，在排除營養、系統性(慢性疾病)、內分泌和綜合征/染色體異常、宮內發育遲緩/小于胎齡兒等因素后可診斷為特發性矮小癥。目前應用重組人生長激素治療特發性矮小癥有效，但方案尚存在爭議性，因此尋求中醫藥治療的也不在少數。在跟師學習中，縱觀臨床所診患兒，就診原因不外乎乃反復感冒者、身材矮小者或厭食納差者。對于此類患兒的治療中，通過詳細的病史采集、體格檢查以及相應實驗室檢查，綜合分析后來確診患兒是否診斷特發性矮小癥[6]。主要包含如下幾個方面：(1)身高符合矮小癥的診斷，即低于同年齡、性別、種族健康兒童身高均值2個標準差(-2SD)或處于第3百分位以下；(2)出生體質量正常，無全身性、內分泌性、營養性或染色體異常的表現；(3)骨齡正常或稍有延遲；(4)生長激素激發試驗峰值>10 μg/L；(5)染色體檢查未見明顯異常。即可診斷特發性矮小癥，并對其進行早期干預，結合中醫辨體質施治的特點，采用中藥內服及家長監督教育方法給予相應治療方案，為身材矮小的兒童爭取治療的時間，開發其生長潛力。

2.2 矮小癥的辨證施治 特發性矮小癥患兒常有先天稟賦不足或后天調養失宜的病因病機，施治時首先必須基于“腎脾乃人體先后天之本”的思想，治以健脾補腎之法，常選用五味異功散合六味地黃湯為基礎方。取五味異功散中太子參、白術、茯苓、陳皮健脾益氣，用六味地黃湯之熟地黃、山茱萸、山藥以補益肝腎，并酌加雞內金、山楂、枳實消積導滯，藿香、佩蘭、荷葉等芳香醒脾，補骨脂、杜仲、牛膝、骨碎補等溫補脾腎。老師指出，凡補腎精之法，必當瀉其“濁”，方可存其“清”，在處方配伍時結合小兒生理特點，佐以牡丹皮、澤瀉、車前子等制約其溫補之性，補泄兼施，使補而不過，避免出現陰虛陽亢之癥；或當今家長多溺愛驕縱，在生長發育過程中，小兒易出現情志失調、脾虛肝郁而納差厭食、情志抑郁、急躁易怒，可佐以佛手、生麥芽、香附疏肝理氣，氣郁化火者可用龍膽草、胡黃連等清解郁熱。

特發性矮小癥治療過程中家庭護理仍很重要，無論醫生的醫術多為高超，對于孩子生長發育來講，父母的監督護理也尤為重要，即“三分靠藥物，七分靠護理”。現獨生子女居多，父母溺愛成性，飲食上多嬌慣患兒，冷飲油炸食品居多，終造成三餐不節；加之學業壓力過重，患兒的戶外運動隨之被壓榨，其生長發育明顯受阻，給予藥物治療同時，要求家長保證患兒飲食有節，提供營養均衡膳食，及充足的時間進行戶外運動和充足的睡眠。《素問·上古天真論》曰:“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節、起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”因此小兒健康的成長，順應自然，應時起居，充足睡眠，是兒童正常生長發育的所需。

2.3 驗案舉隅 患兒男，7歲11個月，2018年7月21日初診。患兒因同周圍同年齡兒童相比瘦小就診。患兒平素易反復感冒，食量小，進食慢；面色少華，形體瘦小，毛發稀疏黃軟無光澤，出汗偏多，動則尤甚，夜寐不安，大便3～4日/次;舌質淡，苔白厚，脈細弱，平素性格較急躁。體格檢查:身材瘦小，面色萎黃，第二性征尚未發育;身高120 cm，體質量21 kg。個人史:G2P2，足月剖宮產，出生情況良好，混合喂養，出生體質量3.10 kg，出生身高50 cm。家族史:父親身高169 cm，母親身高156 cm。門診查骨齡:符合7歲兒童骨齡。曾于外院行生長激素激發試驗后排除患兒生長激素缺乏癥，希望通過中藥調理，遂于我院門診就診。診斷:中醫診斷，矮小癥(脾腎不足證);西醫診斷:特發性矮小癥。治法:益氣健脾，補腎壯骨。處方:五味異功散合枳實導滯丸加減。太子參、炒麥芽、隔山撬各15 g，生白術、茯苓、半夏曲、枳實、焦山楂、甘草、佛手各10 g，陳皮6 g，雞內金12 g，荷葉8 g，山藥20 g。6劑水煎服。配合針刺四縫穴，并囑家屬每天保證患兒有足夠的時間進行戶外運動，及充足的睡眠時間。

2018年7月30日二診。家屬訴患兒食欲較前明顯好轉，夜間汗多可浸濕衣服，前方加煅牡蠣15 g，浮小麥10 g斂汗。6劑水煎服。

2019年8月6日三診。患兒家屬訴患兒現食欲尚可，夜間汗出減少，大便每日1次，訴近兩日因受涼后伴少許感冒癥狀，舌質淡紅，苔薄白，前方去荷葉、佛手，太子參換南沙參10 g，加紫蘇葉10 g。

2018年8月11日四診。患兒家屬訴患兒服上兩副藥后感冒基本痊愈，臉色較前紅潤，自行測量身高約122 cm，體質量21.4 kg；前方去煅牡蠣，紫蘇葉、枳實加骨碎補10 g，杜仲12 g，牡丹皮10 g，8副水煎服。

2018年9月1日五診。患兒家屬因擔心患兒長期服藥時間較長，服上八副藥后自行停藥1周后再次門診就診，測量身高124 cm，體質量22.2 kg，效不更方，門診定期復查。

2019年2月25日復診，測量身高128 cm，體質量24 kg，現患兒每月門診定期復診2次。

按：本案患兒診斷明確，辨證為脾腎不足，但初期結合患兒舌脈可見脾虛夾濕證候，故治療上，先予以五味異功散健脾祛濕開胃為主，濕去則脾醒。方中太子參、生白術、茯苓、陳皮、半夏曲主要為健脾益氣化痰；雞內金、枳實、焦山楂、炒麥芽、隔山撬、山藥健脾開胃消食。期間患兒汗出明顯，此乃脾腎氣虛，津液不攝之象，故在健脾益氣的同時，給予煅牡蠣、浮小麥斂汗益氣之品。脾主肉，腎主骨，前期脾已健運，后期則加地黃湯補腎益精健骨或以杜仲、骨碎補等補腎健骨之品，此時脾腎均健，故患兒能夠茁壯成長。因此在治療的過程中應該結合患兒病史特點相應的增減藥物，切不可從頭照搬。

3 粗淺感悟

3.1 矮小癥病因總結 文獻研究顯示，全國矮身材發生率男生為4.87%，女生為4.19%[7]，在筆者看來，總結其病因不外乎以下五點，其一:《內經》云:“人之始生，以母為基，以父為楯。”因此小兒的身高與父母的遺傳因素有極其密切的關系。腎為先天之本，腎精不充可致五臟不堅，筋骨不強，或單獨骨骼生長緩慢，以致矮小。其二：脾為后天之本，氣血生化之源，主要供給小兒生長發育所需營養。而當今物質供應充足，獨生子女居多，父母溺愛成性，家中零食不斷，造成三餐不節，脾胃反為戕傷，以致矮小[8]。其三：兒童乃純陽之體，猶如旭日之東升，生機蓬勃，郁郁蔥蔥，肝屬木，肝氣升發，能使諸臟之氣生升有由。肝主疏泄，主藏血，調暢情志，肝疏泄技能失常，可影響脾氣升清，也可導致生長緩慢，身材矮小。其四：情志改變與兒童的生長發育有一定的關系。《內經》有云:“怒傷肝、喜傷心、憂傷肺、思傷脾、恐傷腎。”臨床上，確實存一種稱為精神行為性矮小癥，主要是因為父母對孩子過高的期望，或長期對兒童辱罵、訓斥、歧視、威嚇等行為，使兒童長期處于高度緊張、壓抑的狀態，長期下來則影響生長激素的分泌，會阻礙兒童生長從而引起精神剝奪性矮小[9]。其五：室外活動的不足及長期因學業壓力導致的睡眠時間的缺乏，使患兒生長發育受阻。《靈樞·邪客》云:“人與天地相應。”小兒需要健康的成長，順應自然，應時起居，不熬夜，充足睡眠，是長高的必備條件之一。綜上所述，以上五點乃筆者跟師學習過程中對矮小癥病因的基本總結。

3.2 診治反思 在跟隨老師門診學習過程中，了解到目前對于特發性矮小癥的治療方法里中西醫各有所長。但因矮小癥兒童有嚴格的診斷標準，臨床上所謂矮小癥是要滿足正常人群中低于3%的中位數或2個標準差以上，而實際上臨床符合此標準的矮小癥兒童非常有限，這就對此部分患兒的治療帶來阻礙。而早期中醫通過辨證論治給予及時的干預及治療，如通過健脾補腎之法可以調理患兒的脾胃功能，使患兒能夠更好的吸取營養，從可以改善患兒的生長速度。

同時，我們也必須認識到對于臨床確診“生長激素缺乏癥”的部分患兒，除了采用中藥治療以外，可運用重組人生長激素的治療。目前因為生長激素副作用較多，而且價格昂貴，很對家長常常會猶豫不決而致耽誤孩子治療，最終導致孩子身高偏矮，甚至導致其生理、精神、心理障礙和社交困難[10]。因此在臨床上對于矮小癥的診治，應該積極對患兒家屬采取正確的引導，對孩子做出正確的診治及建議。最后，通過臨床跟師學習兒童矮小癥的過程中反思得到：辨證論治不只是中醫學的理論體系，在臨床上對于矮小癥的診治應該也“辨證論治”的選擇最有利的治療方案，為患兒帶來更大福祉。