振蕩排痰在胸腔鏡治療肺癌合并慢性阻塞性肺疾病術后并發癥中的臨床應用

胡 敏 徐 燕 胡林華

胸腔鏡技術是近年來應用于胸外科手術中的一種新技術，其在高清晰度電視顯像系統直視下，經胸壁切口將手術操作系統置入胸腔，診斷和治療胸部疾病，該手術有切口小、損傷小、恢復快等優點，在臨床上得到了廣泛的應用[1]。原發性支氣管肺癌(簡稱肺癌)和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者具有共同的危險因素吸煙，所以很多肺癌患者在胸腔鏡術前肺功能評估中確診合并有COPD。COPD患者由于纖毛功能低，在胸腔鏡術后往往會發生肺部感染、肺不張等并發癥[2-3]，這就增加了患者住院時間，因此對護理工作提出了較高的要求[4-6]。振蕩排痰系統每次加壓可迫使氣流快速穿越肺組織，通過胸壁振蕩刺激纖毛，提高纖毛擺動頻率，推動分泌物從氣管、支氣管上脫落，并向口腔移動，到達口腔后通過正常咳嗽或負壓吸痰排出[7]。這種方法適用于肺部分泌物排出困難或由粘液阻塞肺部引起的肺膨脹不全患者，可起到促進氣道清除排痰或改善支氣管引流的作用[8]。因此其可降低肺癌合并COPD患者的肺部感染和肺不張的發生率[9]。本文在肺癌合并COPD患者胸腔鏡術后基礎護理的基礎上加用震蕩排痰，現將結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年1月至2018年12月在上海交通大學醫學院仁濟胸外科進行肺癌根治術的患者70例。其中男68例，女2例；年齡在42～76歲，平均年齡為60.3歲；病程1個月至3年，平均病程為10.6個月。將患者根據隨機數字法分為對照組34例，治療組36例。納入標準：術后病理組織檢查均確診為原發性支氣管肺癌，且患者要符合COPD的診斷標準。COPD的診斷標準參考2019年GOLD指南[10]。術前行胸部CT、肺功能檢查，包括通氣功能和支氣管舒張實驗、纖支鏡等檢查；排除標準： ①嚴重呼衰、心衰等手術禁忌證；②術前有肺炎和肺不張的患者。

二、護理方法

對有吸煙病史的患者指導其術前戒煙2周，并告知患者吸煙對手術的不利影響。指導患者進行呼吸功能鍛煉，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、憋氣及吹氣球等鍛煉方式，教會患者腹式呼吸鍛、縮唇呼吸及有效咳嗽咳痰的方法，督促患者每天練習。

治療組術前3 d開始給予振動排痰，術后再給予振動排痰，取仰臥位，前胸或后背蓋上治療巾，采用振動排痰儀(生產廠家：吉林省日成醫用電子器材有限公司；型號：PTJ-5002C)，調節振動頻率為10 Hz，時間10 min，由下而上、由外向內以叩擊頭振動胸壁進行輔助排痰，排痰3次/d。記錄患者術后肺炎、肺不張的發生率及住院天數。

三、統計學方法

結 果

70例患者中Ⅰa期肺癌患者14例，Ⅰb期肺癌患者18例，Ⅱa期肺癌患者22例；Ⅱb期 16例。根據GOLD標準患者COPD綜合評估情況：低危較少癥狀患者12例，低危較多癥狀患者20例，高危較少癥狀患者20例，高危較多癥狀患者18例。

對照組中9例患者發生術后并發癥，發生率為26.47%(9/34)，發其中肺炎4例，發生率為11.76%；肺不張5例，發生率為14.70%；治療組中4例患者發生術后并發癥，發生率為11.11%(4/36)，其中肺炎2例，發生率為5.56%，肺不張2例，發生率為5.56%；與對照組相比，治療組患者術后肺炎和肺不張的發生率均降低(P<0.05)。

對照組平均住院時間為10.3 d；治療組平均住院時間為8.1 d。與對照組比較，治療組術后住院天數亦明顯縮短(P=0.03 )。

討 論

腔鏡下肺癌根治術是目前常用的方法，其具有切口小、術后并發癥少、恢復快，住院時間短等優點，但胸腔鏡下手術視野較小，操作難度大，潛在風險較高[11]。因此，做好圍手術期護理是保證手術順利進行，提高手術成功率的重要措施。基礎的護理措施具體的術前健康宣教，包括戒煙的必要性等、呼吸道準備、術后病情觀察、呼吸道管理、引流護理、肺功能訓練等內容，對患者的整個圍手術期進行嚴密的護理和指導，可效減輕患者術前的焦慮情緒，為手術的順利進行奠定基礎。術前呼吸道準備包括戒煙及呼吸鍛煉，可以提高呼氣期肺泡內壓力，促進肺泡內氣體排出，使萎縮的小肺泡膨脹，防止小氣道過早陷閉，有利于胸廓的擴張，達到增加氣體交換和彌漫的效果，減輕患者的癥狀與體征，增加對手術的承受能力，提高手術安全性[12-14]。術后應密切觀察患者病情變化包括呼吸頻率、口唇有無紫紺、血氧飽和度等。術后呼吸道管理、引流護理可有效預防術后并發癥的發生；功能鍛煉可促進患者恢復[15]。

COPD患者原本的纖毛功能下降，術后容易合并肺部感染、肺不張等，這樣會增加抗生素的使用，并延長住院的天數，加重患者的經濟負擔。而且每一次的肺部感染都會使肺功能下降，造成COPD患者的病情更加惡化，因此如何減少肺炎和肺不張的發生，對此類患者尤為重要。振動排痰儀是根據物理定向叩擊原理設計，提供兩種力：即垂直于身體表面的垂直力；另一種是平衡于身體表面的水平力，對排除和移動分泌物和代謝廢物有明顯作用，振動頻率和人體組織的自然頻率相近，作用于深部的細小氣道，可有效排出細小氣道中的痰液，使支氣管平滑肌舒張，舒張支氣管，改善肺通氣狀況[16-17]。振動排痰儀的深部叩擊作用，可刺激咳嗽機制，使呼吸道深部的痰液能有效咳出，減少細菌感染，保持呼吸道通暢[18]。

COPD常常因為長期臥床、咳嗽無力、人工氣道的建立，導致呼吸道分泌物多，但又往往不能順利排出，嚴重情況下發生痰液堵塞，影響治療效果。以往采取手工拍背、吸痰等措施，臨床上取得了一定效果，但也存在一定的缺陷。胸壁振蕩排痰系統通過胸壁振蕩刺激纖毛，提高纖毛擺動頻率，從而加速呼吸道分泌物排出。本文結果表明，在常規護理的基礎之上采用震蕩排痰可顯著減少患者的術后并發癥，包括肺炎和肺不張，因此可以作為一種有效的護理措施推廣使用。