1例維持性血液透析動靜脈內瘺腫脹手患者的個案護理

陳綺華 鄭環英 歐月歡

（佛山市禪城區中心醫院 廣東 佛山 528000）

慢性腎衰竭患者動靜脈內瘺術后由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力的影響，發生同側中心靜脈所回流的肢體和(或)胸壁及頸面部腫脹的一系列臨床綜合征，為內瘺術后少見并發癥，表現為手部或上肢腫脹、靜脈迂曲、疼痛，色澤暗紅，皮膚發癢，甚至可出現凍傷樣表現，嚴重者可致壞死，影響了患者的生活質量。研究表明其發生率約為總人數的1.6%。隨著血液透析病人增多及存活率改善，腫脹手的發生率及臨床對其的重視程度日益增加。輔助診斷方式有超聲、CT血管造影、MRI血管造影等。早期可以通過握拳增加回流，減輕水腫，針對性的護理干預也可減輕患者的痛苦，長期腫脹須外科手術行內瘺重建術或另選其他部位血管重新行AVF手術，但這存在創傷大，且內瘺成熟時間長?；蛘呤褂醚芮蚰覕U張術，把狹窄的血管使用球囊把它撐大，術后即可使用，節約了新內瘺血液 1～3個月的成熟時間，避免了部分患者再次穿刺置管建立臨時通路，減少了患者的痛苦和經濟負擔這樣創傷小，不會影響患者使用內瘺透析[1]，可是這種方法不是根本解決腫脹的方法，狹窄的血管會很快回縮或者內膜增生，再次發生腫脹手[2]。

其病因及發病機制為動靜脈內瘺造成了動靜脈間 “短路”，當回流靜脈絕對或相對狹窄時致上肢遠端靜脈壓力升高，使上肢血流量增加至正常人的10倍以上，發生腫脹手[3]。但臨床中發現僅當內瘺保持通暢同時伴有回流靜脈狹窄時才發生腫脹手。根據回流靜脈病變部位的不同分類[4]。研究表明51個腫脹手病人中，中心靜脈病變占72.5%，而淺靜脈病變僅占37.5%，故中心靜脈狹窄、梗阻更易形成腫脹手[5]。多因中心靜脈置管、起搏器及除顫器導絲置入、中心靜脈受外壓、動靜脈內瘺的高血流量。而腫脹手的發生多與慢性疾病損傷血管、血管發生狹窄、梗阻為主要原因。

李旭丹研究中指出，對我院透析中心2000年5月－2006年10月5例腫脹手患者，經疏導患者負性情緒、提高自我治療信心的心理護理；保持腫脹手及前臂清潔、干燥、指導做握拳動作持續抬高術側肢體，透析結束時需用力壓迫止血1h的肢體保護；先將前臂、手部用溫水洗干凈，涂抹喜療妥軟膏于腫脹部位，輕輕按摩的局部處置。2～3d后所有患者腫脹均明顯改善，獲得較好的效果。由此可見在患者發生腫脹手后，經過有效的護理干預措施，可減輕患者疼痛，阻止甚至消除腫脹手的發生發展。

階段性總結1例維持性血液透析動靜脈內瘺腫脹手患者的護理全過程。從透析患者的發生第二次動靜脈內瘺腫脹手做球囊擴張后，沒有得到消退的結果，責任護士的全程跟蹤，通過對患者的身體、心理、等整體評估，采用各種延緩再腫脹的護理措施，包括改用另一種穿刺方式進行透析，指導遵醫囑服藥，飲食指導，居家內瘺護理等，通過多普勒彩超檢查監測狹窄血管的內徑變化的跟蹤。出院后對透析患者的持續跟蹤護理。兩個月后患者的動靜脈內瘺腫脹手得到根本的解決，保護了患者緊缺的血管資源，讓患者繼續的使用自體內瘺透析，恢復了自理的生活。

1.患者資料

鄭某珠，性別：女，年齡：61歲，2016-12-6開始行血透透析，頻率及時間：3次/周，4h/次。透析通路：右前臂動靜脈內瘺。干體重：54kg。皮下注射EPo促紅細胞生成素：10000U。2018-5-20發生第二次動靜脈內瘺腫脹手，血管造影示：貴要靜脈肘部處繞著圈再上行，最細內徑也僅有2mm，然后頭靜脈肘部最細內徑僅有1mm。做自體動靜脈球囊擴張后，沒有得到消退的結果。血管造影示兩條血管分別為：貴要靜脈最細處2.5mm，頭靜脈最細處2mm。但患者動靜脈內瘺吻合口血流量2230ml/min，仍不能滿足分流大量動脈血需要。后在頭靜脈肘部最狹窄處前后搭建一條人造血管，分流大量血液。術后內瘺再次做b超示吻合口內瘺處血流量為1630ml/min。

明確護理問題及護理措施：患者自體動靜脈內瘺球囊擴張術后，右上肢內瘺處腫脹疼痛——與右側頭靜脈遠段（肘關節水平）局部性狹窄回流受限有關。預期目標右上肢內瘺處疼痛消失，做完4小時血液透析治療。護理措施：由資深專業護士進行穿刺，避開擴張血管，改變透析穿刺方向——向瘺吻合口離心方向繩梯法穿刺。使用血流量180～200ml/min。進行透前、透中、透后的右上肢手圍的觀察記錄。透析期間右上肢給予抬高平心臟水平15°。透析期間給予右上肢予紅外線照射40min。透析結束24小時后涂喜療妥軟膏。復查B超，發現患者內瘺處的血流量已經減少。評價：右上肢動靜脈內瘺處疼痛消失，可做完4小時血液透析治療。并在此期間，加強患者的負性情緒疏導的心理護理；指導患者以高蛋白質、高維生素、高熱量的食物為主，高磷、高鉀嚴格禁止，并控制水量及鈉鹽攝入，養成良好的習慣的健康飲食的飲食護理；給予肢體保護與局部護理。經過三個月的護理，患者自體內瘺腫脹手的情況沒有增加但只有小許的消退，還沒有達到患者的理想結果。后經過科主任及護長，血管外科主任討論后，給予患者行頭靜脈狹窄處的前后端再連接一條人造血管，把大量的動脈血分流回心臟，并得到患者及家屬的同意。人造血管植入術后，當天患者的腫脹即可消退。一個月后再行人造血管穿刺行血液透析。在此期間，專責護士增加了患者人造血管內瘺自我護理的知識，注意事項。評價：右上肢動靜脈內瘺腫脹根本解決，疼痛消失，至今半年腫脹手沒有再發生，患者及家屬對結果很滿意。

本例患者中存在自體內瘺、人造血管同時存在，本次研究所用護理方式，既保護了患者自身寶貴的血管資源，又不用由于重做自體內瘺后需要等待內瘺成熟而插臨時導管透析。而且不用再擔心行球囊擴張后再狹窄的危險，大大減少了患者的疼痛，創傷，費用。但由于人造血管搭建在肘部，容易彎曲出現問題，還有人造血管術后也有可能由于護理不當導致感染。因此在術時，術后需都做好無菌操作，保證患者無發生人造血管傷口感染。因人造血管后，自體內瘺有可能發生血栓形成的風險，因此本患者給予針對性的宣教，指導飲食水分的攝入等管理，鈣磷的攝入，一周兩次血液透析，一次血液透析濾過的充分透析，避免患者由于鈣磷，甲狀旁腺素增加而導致血管鈣化等。三個月復查血管彩超進行跟蹤。通過手術，宣教，患者至今半年沒有復發，而且透析質量很好。重視了自身血管的保護。

2.討論

慢性腎功能衰竭患者中，維持性血液透析是主要治療方式，也是患者賴以生存的主要方式。伴隨著醫療技術水平的不斷上升與進步，血液透析也逐漸完善，動靜脈內瘺解決了慢性腎衰竭患者的永久性透析問題，它是血透患者的一條生命線。在慢性腎功能衰竭的治療中，而動靜脈內瘺的健康是保證血液透析的基礎。由于造瘺技術的提高，手腫脹綜合征發生明顯減少，但仍不可避免，成為再次造瘺重要原因。對血透患者應特別注意保護回流靜脈，造瘺手術時應注意減少損傷，術后可行適當保健運動，可適當應用他汀類藥物、遠紅外照射治療防治血管內膜增生。若發生腫脹手綜合征應明確發病原因給與相應治療，先嘗試指導患者保護血管，做動靜脈內瘺球囊擴張術，還可以運用植入人造血管根本解決腫脹手的問題。但需要做好人造血管的護理，保持人造血管的通暢等的宣教也極為重要。如繩梯法穿刺，遠紅外線照燈，吻合口涂抹喜遼妥軟膏保守治療。護理中應做到對手腫脹綜合征患者細心觀察、精心護理。血液透析過程中靜脈壓力增高時適當減慢血流量，以減輕手及前臂腫脹；透析期間右上肢給予抬高平心臟水平15°，予右上肢予紅外線照射40min；進行透前、透中、透后的右上肢手圍的觀察記錄；當手部發生凍瘡樣變化，色澤暗紅，皮膚瘙癢時，應禁用內瘺做血管通路，以免發生壞死。并在此過程中不斷加強與患者的溝通與健康教育，提高患者治療信心與配合度，建立健康的生活習慣。