基于CBL教學法的循證臨床指南教學法的應用概況及前景分析

劉滴 吳輝（通訊作者） 葉明 楊簡 張靜 李云曌 汪心安 董武松

(三峽大學第一臨床醫學院宜昌市中心人民醫院心內科 湖北 宜昌 443003）

醫學是一門理論與實踐緊密結合的學科，臨床實習是醫學生將理論應用于實踐的重要時期，也是評價醫學教學質量的重要指標。在實習期間，帶教老師的指導對于實習醫生的知識整合和能力提升有關鍵作用。然而在復雜的臨床環境里，患者病種各異、患病程度不一，帶教老師常常無法系統、全面地為實習醫生分析各個病例的發病情況及診療計劃[1]。傳統的以學科為基礎的教學法主要以老師講解問題為中心，學生大多只能被動接受知識，盡管可以使學生迅速了解知識的完整框架，但教師與學生之間缺乏良性互動，不注重學生的思維能力培養，不利于學生的自主學習，因此可能不適合應用于臨床實習教學。Sayed等[2]發現 “以病例分析為主題、以臨床問題為基礎、以學生討論為途徑、以老師分析總結為主導”的案例教學法(Case-based learning,CBL)可能是臨床實習教學的更好選擇。

CBL教學法是在問題導向學習法(Problem-based learning,PBL)基礎上結合了臨床實習教學特點的全新模式，可兼顧理論知識的掌握與實踐技能的培養[3]。然而研究發現[4]，現代醫學的迅速發展加快了醫學知識更新速度，而醫學生獲取的大部分知識均源于相對落后的教材，導致醫學生掌握的理論知識無法完美的與當下的臨床診療規范接軌。另外當前的臨床醫學模式正從經驗醫學向循證醫學進行轉化，以大規模多中心前瞻性臨床研究為基礎制定的循證臨床指南已成為臨床實踐中的重要指導文件，然而臨床指南內容復雜，學生往往缺乏獨立解讀的能力。因此，在CBL教學法的基礎上結合循證指南教學可能更加符合臨床實習教學的要求，不僅能幫助實習醫生將理論應用于實踐，還可潛移默化地將以證據為基礎的循證醫學思維模式傳輸給實習醫生。這是循證醫學（evidence-based medicine，EBM）從影響衛生醫療改革到促進醫學臨床教學改革的重大突破。本文將從基于CBL教學法的循證臨床指南教學的應用概況及應用前景兩個方面進行綜述。

1.基于CBL教學法的循證臨床指南教學的應用概況

在臨床實習過程中，學生往往面臨三大問題：(1)大量理論知識未經過實踐、整合導致知識碎片化；(2)缺乏自主學習能力以及相互討論誘導的深入思考；(3)因師生之間缺乏有效溝通，帶教老師往往無法充分、全面地為學生剖析問題、查漏補缺[5]。解決這些問題的最好辦法，是建立師生之間的良好互動，以幫助學生在實習過程中靈活運用已有知識的同時進一步學習更新的知識，引導學生對臨床問題和解決辦法進行選擇，以及通過分析、反思、推理從而做出更合理、正確的選擇[6]。而CBL教學法可以通過師生之間相互討論問題，建立良好的師生關系。另外臨床指南作為循證醫學的重要載體，不僅蘊含了以證據為基礎的循證思維，還將某種疾病當下最佳的臨床證據整合、提煉形成臨床指導文件，然而臨床指南通常內容豐富、專業性強，因此學生單純學習臨床指南時通常感覺十分困難。因此CBL教學法與循證臨床指南教學的有機結合，不僅可以發揮CBL教學法 “以病例分析以主題、以臨床問題為基礎、以學生討論為途徑、以老師分析總結為主導”的特點，還可以在此基礎上融合從臨床問題出發，將臨床技能與當前可得最佳臨床指南和證據結合，同時考慮患者價值觀、意愿及臨床環境后作出最佳決策的循證思維。在研究和解決臨床實際問題過程中運用循證醫學方法來探索最佳結果，可以培養學生的循證醫學思維，充分調動學生的主觀能動性并鍛煉學生臨床能力。

基于CBL教學法的循證臨床指南教學的主要方法為：帶教老師選擇幾種發病率高、危險性大的疾病作為重要學習內容，要求學生以小組為單位課前學習相關的最佳臨床指南，然后教師利用小講堂對臨床指南進行解讀，并將典型案例及導向問題分配給每個小組，啟發學生運用基本理論知識和循證臨床指南對問題進行分析、討論；或以臨床教學查房的形式，選取住院典型病例，要求管床實習醫生進行病例匯報，并根據相關疾病診治指南,對病史特點、診斷及鑒別診斷、檢查方案及治療原則等進行匯報,本組內的學生給予必要的補充；教師依據指南設計好的問題進行提問，學生們就不同看法進行討論，待意見統一后，帶教老師進行點評總結。在點評總結過程中教師需要與學生充分交流以了解學員的思維方式及想法，適當給予一定的鼓勵與肯定，同時指出存在的問題與不足并給予充分的解答和補充，這有助于建立良好的師生關系，提高學生實習積極性。這種全新的教學模式將促進臨床實習教學由單純的知識傳授向臨床實踐能力培養轉化，培養實習醫生的循證醫學思維，提高自學能力，促進知識整合，加深其對書本知識和臨床指南的理解，規范醫療行為，為其畢業后走上臨床工作崗位打下堅實的基礎。

在臨床實習教學過程中，高金霞等研究發現[8]相比傳統教學實習帶教方法，應用基于循證醫學的案例式教學法能顯著提升學生的臨床能力，其中包括主動學習能力、處理信息能力、臨床技能操作能力、解決問題能力及理論結合實踐的能力，并且實驗組學生已初步形成循證醫學思維模式。另外，在心內科、神經內科以及血液內科等學科的臨床實習教學過程中發現[9]，這些學科的專業知識復雜、發病機制不易理解以及治療藥物的作用機制容易混淆等因素常導致學生實習效果不佳。而許小進等[10]研究發現，在循證醫學理念指導下的PBL、CBL整合教學法在心內科臨床實習教學的應用可以通過促進實習醫生的積極性、獨立思考能力、理論指導實踐能力、臨床診療能力及文獻檢索等能力的提升以提高學生實習質量。另外，臨床指南作為循證醫學的重要產物，代表了當前對某一疾病診療的最佳證據，是指導醫生臨床工作的重要文件，也是醫學生進入臨床工作必須掌握和熟練應用的工具。CBL教學法結合臨床指南教學，能促使學生較快地掌握并應用臨床指南，幫助臨床學生通過實習過程完成向臨床醫生的角色轉換。趙玲等發現[11]，臨床診療指南結合CBL在婦產科實習教學中取得良好效果，學生能夠在較短時間的婦科實習過程中很好的掌握婦科大多疾病的診治流程。綜上，基于CBL教學法的循證指南教學是提高臨床實習教學質量的有效方法。

2.基于CBL教學法的循證臨床指南教學的應用前景

醫學是一門理論與實踐緊密結合的學科，有效的醫學知識轉化是醫學教育體系的基本要求。循證臨床決策的基礎是臨床技能，關鍵是最佳證據，實踐必須考慮患者意愿和決策環境[12]。EBM要求醫生不僅要具備知識、經驗，還需要與最佳的科學依據結合，在考慮患者意愿的同時，做出當下最佳的診療方案。這要求臨床醫生具備發現問題-收集證據-運用證據-創造最佳證據的能力，而基于CBL的循證臨床指南教學更符合臨床醫生能力提升的發展趨勢。另外，EBM以人為本的實踐模式，使患者及其家屬也參與臨床決策，醫生做出的選擇也能夠充分滿足患者的愿望，因此循證思維是構建良好醫患關系的橋梁。為將這種醫學模式廣泛傳播，最好的辦法就是將循證醫學思維融入臨床實習教學當中，讓臨床學生能夠實際參與臨床病例的診療過程并能在帶教老師的幫助下充分掌握臨床指南，掌握循證思維，可達到學習-總結-提高-再學習的目的。

綜上所述，醫學是一門理論與實踐緊密結合的學科，臨床實習是理論聯合實踐的重要過程，因此在此期間的教學質量尤為重要。基于CBL的循證臨床指南教學對提高臨床實習教學質量、促進學生臨床能力提升具有重要作用，不僅為學生們夯實了基礎，更培養他們日后獨立行醫的臨床能力。這是EBM從影響衛生醫療改革到促進醫學臨床教學的重大突破，有望在臨床實習教學中廣泛推廣應用。