經眉弓眶上鎖孔入路的微創夾閉治療前交通動脈瘤的臨床觀察

李俊鋒

(焦作市中站區人民醫院神經外科，河南 焦作 454191)

前交通動脈解剖結構復雜，血流動力學有一定特異性，一旦發生動脈瘤，其致死、致殘率以及并發癥發生率較高，臨床治療難度也很高[1]。目前，臨床上對前交通動脈瘤的治療大多采取手術治療，包括開顱夾閉手術和微創介入手術等[2]。受限于技術水平和器械情況，基層醫院多采取開顱夾閉手術治療前交通動脈瘤。傳統的開顱手術多采用額下、翼點入路，損傷較重，并發癥多，患者預后較差[3-4]。為了減輕開顱手術對患者腦組織的損傷，降低并發癥的發生率，改善患者的預后，我們采取經眉弓眶上鎖孔入路的微創夾閉術治療前交通動脈瘤，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料入組2015年1月至2019年3月在我院經頭部計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)、數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等影像學檢查證實的單發前交通動脈瘤患者62例，均伴有不同程度的蛛網膜下腔出血，臨床上主要表現為劇烈頭痛、意識障礙、惡心嘔吐、頸部抵抗等。男41例，女21例；年齡27～81(57.21±16.32)歲；Hunt-Hess分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級24例，Ⅳ級15例；動脈瘤瘤體指向：24例前，16例后，14例上，8例下；動脈瘤直徑3～27 mm，中位動脈瘤直徑11 mm。所有患者和(或)家屬知情同意并簽署知情同意書。本研究已經獲得我院醫學倫理委員會的審核同意。

1.2 手術方法所有患者均采用經眉弓眶上鎖孔入路[5-6]。全麻后氣管插管，腰穿釋放腦脊液50 mL。固定頭部，并根據瘤體大小、位置、指向調整具體體位。于眉部中外側2/3處作平行于眶上緣的切口，同時注意避開眶上神經。分離肌肉和筋膜組織。于額骨顴突后方緊貼眶板鉆孔。切出大小合適的半月形骨瓣，剪開硬腦膜然后懸吊。打開蛛網膜下腔，釋放腦脊液，暴露術區，依據暴露情況決定是否進一步打開其他間隙釋放腦脊液。鈍性分離蛛網膜，清除積血。夾閉動脈瘤，有瘤栓者同時清除瘤栓。大部分患者能夠夾閉完全，對于少部分夾閉不全者再行可脫性彈簧圈栓塞。對于術中需要阻斷血管者，給予體積分數20%甘露醇250 mL(添加10 mg地塞米松和2 000 mg維生素C)靜脈滴注，500 mg硫苯妥鈉靜脈推注。根據患者具體情況給予預防感染、補液、防治出血、保護腦細胞等對癥支持處理。全組62例患者均于發病后5 h～13 d內行手術治療，其中<3 d者28例，3～<10 d者20例，≥10 d者14例)

1.3 術后隨訪及預后評估所有患者均于術后再次行DSA檢查評估夾閉情況。預后評估依據格拉斯哥預后評分(glasgow outcome scale，GOS)[7]：5分：恢復良好，4分：輕度殘疾，3分：重度殘疾，2分：植物生存，1分：死亡，4～5分計為預后良好，1～3分計為預后不良。

2 結果

全組62例單發前交通動脈瘤患者中，58例動脈瘤夾閉效果滿意；4例夾閉不全，再行可脫性彈簧圈栓塞后效果滿意。GOS評分結果示：預后良好52例，包括5分32例，4分20例；預后不良10例，包括3分2例，2分6例，1分2例，其中1例1分患者死于嚴重的肺部感染。療效評價顯示：痊愈38例，有效22例，無效2例，總有效率96.77%。主要圍手術期并發癥為腦積水3例、肺部感染2例、腦血管痙攣2例、眶上神經損傷1例、嗅神經損傷1例。

3 討論

前交通動脈是指連通雙側大腦半球的動脈，其解剖結構復雜，該動脈一旦發生動脈瘤，則很難處理，這可能主要與其解剖結構的復雜性和周圍重要部位眾多有關[8]。傳統的開顱動脈瘤夾閉手術入路大多為額下、翼點入路，這些入路操作相對簡單，但是術后并發癥相對較多，預后也較差[3,9]。經眉弓眶上鎖孔入路可以利用顱底的自然腔隙，是到達前交通動脈最短也最直接的路徑，且該入路的手術視野暴露良好。經眉弓眶上鎖孔入路開顱過程中使用小骨窗，既能夠以最小的創傷達到夾閉動脈瘤的目的，同時該入路也更加符合近來比較受歡迎的快速康復理念和切口美容方面的需求。經眉弓眶上鎖孔入路微創夾閉術過程中骨窗部位的選擇盡量與前顱窩底部持平，盡量釋放腦脊液和清除血腫后再暴露動脈瘤，必要時可以借助神經內鏡判斷解剖部位之間的關系[10]。但經眉弓眶上鎖孔入路也有一定缺陷，其相對于傳統的手術入路，術中操作空間相對較小，手術難度也相對較高，且容易損傷入路部位周圍的神經，本組中就出現了2例入路周圍神經損傷的現象[11]。但總體上來講，經眉弓眶上鎖孔入路微創夾閉術在前交通動脈瘤的治療中是有一定應用價值的。本研究結果顯示：全組62例單發前交通動脈瘤患者中，58例動脈瘤夾閉效果滿意；4例夾閉不全，再行可脫性彈簧圈栓塞后效果滿意。GOS評分結果示：預后良好52例；預后不良10例，其中1例死于嚴重的肺部感染。療效評價顯示：痊愈38例，有效22例，無效2例，總有效率96.77%。我們結合本研究結果分析發現，經眉弓眶上鎖孔入路微創夾閉術相較于傳統入路，雖然暴露面積較小，但安全性和創傷方面均具有一定優勢[12]。總之，經眉弓眶上鎖孔入路的微創夾閉用于前交通動脈瘤的治療安全有效，并發癥發生率低，手術應根據術中情況進行一定程度的個體化處理。