改良超聲引導中心靜脈置管術在嬰兒體外循環先天性心臟病矯正術中的應用

孫世偉，吳秀英

（中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004）

在嬰兒體外循環先天性心臟病矯正術中，首選頸內靜脈進行中心靜脈置管［1-3］。通過中心靜脈導管可以在術中進行輸血補液，輸注血管活性藥物，放置Swan-Gans導管等［4-6］。先天性心臟病嬰兒通常早產，合并低體質量和血管畸形［7-9］，術前可能存在脫水［10］，而且頭大頸短，中心靜脈通路的建立難度高，風險大［11］。目前常用的頸內靜脈置管方法有：解剖定位盲穿和超聲引導穿刺2種［6，12-13］。有研究［13-21］表明，超聲引導能夠增加成功率，減少并發癥。然而，在臨床實踐中，傳統穿刺針 （ARROW REF CS-14502） 在穿入血管后必須仔細固定，以免在下一步置入導絲時穿刺針脫出或穿通血管。故置管過程難以由1名麻醉醫生獨立完成，常常需要助手輔助，即便如此，在置入導絲時也經常失敗［22］。我科采用結合22G靜脈套管針的改良中心靜脈置管方法使該情況得到了改善。本研究介紹了此方法的具體操作，同時與傳統超聲引導中心靜脈置管術進行對比，評價其能否縮短置管時間 （從超聲定位到完成縫合的時間） ，減少穿刺次數，提高一次成功率，同時減少并發癥。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月至12月于我院行擇期先天性心臟病矯正術的先天性心臟病患兒，共289例。排除年齡>12個月或行動脈導管閉合術 （無需中心靜脈置管） 的患兒后，共72例患兒納入本研究。年齡2～12個月，體質量2～9 kg，行擇期開胸先天性心臟病矯正術，術式包括室間隔缺損修補術、房間隔缺損修補術、主動脈縮窄矯正術、右室雙流出道矯正術及法洛四聯癥、法洛三聯癥矯正術。將患兒隨機分為傳統組 （C組，n=36） 和改良組 （M組，n=36） ，分別行傳統超聲引導中心靜脈置管或結合22G靜脈套管針的改良超聲引導中心靜脈置管術。本研究獲中國醫科大學倫理委員會批準 （2017PS266K） ，獲得所有患兒或家屬的知情同意書。

1.2 方法

患兒入手術間后，進行心電圖、無創血壓和血氧監測，建立靜脈通路。麻醉誘導采用吸入七氟烷6 L/min+氧氣6 L/min，最低肺泡有效濃度 （minimum alveolar concentration，MAC） 值達2后維持3 min，然后氣管插管及呼吸機 （Darger Primus） 機械通氣。吸入七氟烷維持麻醉，MAC值維持于1，新鮮氣體流量2 L/min （50% O2+50%空氣）。潮氣量8～10 mL/kg，如果有必要可以給予呼吸末正壓通氣3～5 cmH2O。建立有創動脈壓監測。選擇右側頸內靜脈進行中心靜脈置管。本研究所有中心靜脈置管操作均由同一名技術熟練的麻醉醫生完成，C組使用Arrow （REF CS-14502） 中心靜脈套件，M組使用22G靜脈套管針（BD Insyte-WTM REF381323 22 GA 0.9×25 mm） 結合Arrow （REF CS-14502）。2組患兒均采用Trendelenburg仰臥頭低位，右側肩部墊高，頭輕微轉向左側，穿刺點消毒后鋪無菌單，采用超聲“平面外”穿刺技術，掃查頸內靜脈橫截面 （GE Healthcare Venue 50：NZCART） ，超聲探頭套一次性無菌保護套后由平甲狀軟骨水平，從氣管位置向右外側掃查，直到超聲圖像顯示頸內靜脈橫截面。C組使用Arrow穿刺針從探頭中點進針，超聲圖像確認針進入血管，同時回抽有血后，將針固定于下頜，然后置入導絲，擴皮，置入中心靜脈導管以及縫合。M組采用22G靜脈套管針替代傳統的Arrow穿刺針進行穿刺，超聲圖像顯示套管針進入頸內靜脈后，拔出內針，將外套管完全置入，通過外套管置入導絲，然后擴皮，置入中心靜脈導管并縫合。如果超聲圖像顯示套管針已在血管中，但回抽未見血，可以拔出內針后，一邊回抽一邊慢慢退外套管，直到回抽見血，然后再把外套管完全置入頸內靜脈中。如果出現右側穿刺失敗，形成血腫，影響超聲掃查，可以選擇左側頸內靜脈進行操作。2組置管深度均為7～8 cm。

記錄2組患兒年齡、體質量、穿刺時間 （從超聲定位到完成縫合的時間）、穿刺次數、一次成功率以及并發癥。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料和計數資料的比較分別采用t檢驗和χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中，2組患兒的年齡［C組： （9.60±3.10） 月，M組： （9.05±3.20） 月］和體質量［C組： （5.95±1.62）kg，M組： （5.50±1.85） kg］比較，無統計學差異 （P=0.42，P=0.28） ，具有可比性。

C組穿刺時間長于M組［ （7.92±3.55） min vs（5.69±1.35） min，P< 0.01］，穿 刺 次 數 多 于M組［ （1.42±0.69） 次 vs （1.11±0.32） 次，P=0.02］，一次成功率低于M組［70% （25/36） vs 88% （32/36） ，P=0.04］，差異均有統計學意義。

C組出現頸部血腫7例，M組未出現，差異有統計學意義 （χ2=5.697，P< 0.05）。2組均未出現血氣胸、心律失常、氣栓。

3 討論

中心靜脈置管是嬰兒體外循環先天性心臟病矯正術中必需的操作，經過此通路可在術中進行輸血補液，輸注血管活性藥物，測定中心靜脈壓力，以及置入Swan-Ganz導管［1，4-6］。由于右側頸內靜脈解剖位置相對固定，與上腔靜脈間距離短，路徑直，頸部表面可見，同時易于觸及與之毗鄰的頸內動脈的搏動，因此，臨床上常選擇該靜脈進行中心靜脈置管［1-3，11，21，23-24］。

先天性心臟病嬰兒通常早產，合并低體質量和血管畸形［25］，頭大頸短，術前可能存在脫水［10］，這些都導致了傳統的按體表標志盲穿頸內靜脈置管操作難度大，并容易出現并發癥［11，13，17］。近年來，超聲引導方法的采用提高了頸內靜脈置管的成功率，縮短了穿刺時間，減少了并發癥的發生［2，13-16，18-21］。然而，在臨床實踐中，傳統的穿刺針進入血管后如果固定不確切，置入導絲過程中容易出現穿刺針穿通或脫出血管，有時還會出現導絲鉤在穿刺針尖端進退兩難的情況，這些均可導致置管失敗，需要重新操作。如果穿刺針穿通或者脫出血管，導致出血，形成血腫，此時超聲再次掃查血管則圖像模糊，難以辨認目標血管，常導致穿刺失敗，而且在處理鉤在穿刺針尖端的導絲的過程中存在損傷血管的風險。因此，針對此患者群，需要找到進一步提高超聲引導中心靜脈置管成功率和安全性的方法。

使用22G靜脈套管針替代傳統穿刺針是一種更安全有效的超聲引導中心靜脈置管的方法。22G套管針在超聲下能夠清晰顯像，拔出內針后，外套管能夠穩定地固定于頸內靜脈內，穿刺以及置入導絲過程可以由1名麻醉醫生獨立完成。如果超聲掃查頸內靜脈橫截面，顯示套管針已經進入血管，但拔出內針后回抽沒有血，可能是外套管穿通血管，此時只要一邊回抽一邊慢慢后退外套管，直至見到回血，證明外套管再次回到血管內，再把外套管全部送入血管內即可。由于套管針外套管很柔軟，置入導絲的過程不會出現穿通或者脫出血管的情況，因此，此方法成功率很高。本研究中，有6例出現超聲顯示套管針在血管內，但是回抽未見回血的情況，按照上述解決方法最終均獲得成功。

本研究通過觀察穿刺時間、穿刺次數、一次成功率和并發癥幾個方面，對比了2種超聲引導的中心靜脈置管方法，結果顯示改良的方法能夠縮短穿刺時間，減少穿刺次數，提高一次成功率，減少并發癥。套管針穿刺是麻醉醫生熟悉的技術，柔軟的外套管能夠穩定地固定于血管內，而且穿刺置管可由一名醫生獨立完成，因此，能夠縮短整個置管操作的時間。由于外套管很柔軟且能夠穩定固定于血管內，降低了傳統穿刺針出現的穿通或者脫出血管的可能性，減少了再次穿刺的需要，因此，減少了穿刺次數，提高了一次成功率，減少了并發癥。

綜上所述，在嬰兒先天性心臟病體外循環矯正術中，結合22G靜脈套管針的改良超聲引導的中心靜脈導管術，能夠降低操作難度，縮短操作時間，提高一次成功率，減少并發癥，進一步優化操作，安全有效，值得臨床推廣。