急性梗阻性化膿性胰管炎的臨床特征及診治措施

白冰清 劉曉昌 梅俏 許建明

安徽醫科大學第一附屬醫院消化內科，合肥 230001

急性梗阻性化膿性胰管炎(acute obstructive suppurative pancreatic ductitis，AOSPD)是一種罕見的疾病，定義為不伴胰腺囊腫感染、胰腺膿腫、胰腺組織壞死的胰管內感染性病變[1]。由于所獲病例甚少，關于它的診治目前尚未詳細闡明。但從已獲病例中可以看出AOSPD的治療措施是明確且有效的，并且與其他胰腺疾病有所不同，因此有必要認識這一疾病，并在臨床實踐中加以鑒別。本研究回顧性分析AOSPD患者的臨床資料，以探討AOSPD的發病機制及診治策略。

資料與方法

一、一般資料

檢索中文科技期刊、Pubmed數據庫和J-STAGE數據庫等，收集1993年6月至2019年1月的中外文獻27篇，共報道診斷明確的63例AOSPD，記錄患者的相關臨床資料。

二、方法

定性及定量描述分析患者的臨床特征、治療方案及預后，其中臨床特征包括性別、年齡、病因及可能的危險因素、臨床表現、實驗室檢查結果、影像學表現、胰液細菌培養及血培養結果。AOSPD的改善定義為癥狀及實驗室指標均好轉，隨訪后無相關并發癥的出現。

三、統計學處理

應用SPSS 20.0統計軟件，采用 Wilcoxon Signed Ranks Test進行數據分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、臨床特征

1．一般特征及病因：63例AOSPD中男性53例，占84.1%，發病年齡25～92歲，中位年齡59歲，多見于50歲以上的中老年人。病因及可能的危險因素：慢性胰腺炎(CP) 50例，包括2例自身免疫性胰腺炎和1例熱帶性胰腺炎；胰腺腫瘤13例，包括胰腺癌 6例、胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤4例、胰腺導管腺癌2例、胰腺導管內乳頭狀黏液癌1例；壺腹部腫瘤1例；糖尿病16例；發病前有內鏡干預病史27例，包括內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)檢查11例次、內鏡下胰管支架置入術(endoscopic pancreatic stenting，EPS )7例次、內鏡下胰管括約肌切開術(endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPST)5例次、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)5例次、內鏡下膽管支架置入術(endoscopic biliary stenting，EBS)4例次及內鏡下膽管引流術(endoscopic biliary drainage，EBD)、內鏡超聲引導下細針穿刺活檢術(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)、膽管括約肌切開術、胰管鏡、胰管活檢、經乳頭胰液細胞診斷、導管內超聲檢查各1例次；發病前無內鏡操作史15例；行體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)7例；有飲酒史29例(占已知病例78.4%)，無飲酒史8例；有吸煙史23例(占已知病例82.1%)，其中21例同時存在飲酒行為，無吸煙史5例。總之，病因及可能的危險因素以CP和胰腺腫瘤最為常見，其他病因及危險因素包括壺腹周圍癌、糖尿病、內鏡操作史，以及飲酒和吸煙史。

2．臨床表現：63例AOSPD中上腹痛59例(93.7%)，其中2例伴背部放射痛；發熱(體溫≥37.5℃)伴或不伴畏寒、寒顫患者49例，無發熱患者13例(占已知病例21.0%)，其中有體溫記錄的28例患者體溫為36.1～40.5℃，中位數(Md)為38℃，發熱者的體溫中位數為38.5℃；休克及膿毒血癥7例；黃疸2例；2例不伴相關癥狀。總之，AOSPD患者的臨床表現主要為上腹痛和發熱，腹痛程度輕重不等，可呈隱痛或劇烈疼痛伴有后背部放射痛，可合并膿毒血癥和休克，部分患者無明顯臨床表現。

3．實驗室檢查結果：48例患者入院時WBC為(3.19～26.5)×109/L，Md為12.2×109/L，2例增高數值不詳，13例無記錄。42例患者入院時C反應蛋白(CRP)為2～1 310 mg/L，Md為112 mg/L，1例增高但具體數值不詳。3篇附有CRP動態變化圖的文獻中可以看出，引流成功后CRP水平逐漸下降至正常[2-4]。39例患者入院時血淀粉酶為13～1 946 IU/L，Md為133 IU/L，5例上升具體數值不詳，4例在正常范圍，其余患者未描述。3篇報道的8例AOSPD改善后血淀粉酶水平為14～194 IU/L，較入院時顯著下降，差異有統計學意義 (Z=2.521，P=0.012)。 9例入院時γ谷氨酰轉肽酶為13～222 IU/L，血小板計數為(8.4～39.1)×109/L。大部分患者發病早期血WBC、CRP和血淀粉酶水平均增高，部分患者實驗室檢查結果正常，但無三者同時處于正常水平的報道。

4．影像學表現：63例AOSPD中54例胰管擴張(直徑>4 mm)，7例無擴張，2例不詳；33例胰管直徑3～19 mm，Md為8 mm，1例55 mm；42例有胰管結石(66.7%)，10例胰腺萎縮。總之，大部分AOSPD患者表現為胰管結石、胰管擴張，但也有患者僅表現為胰管擴張、胰腺腫大和CP的其他表現，而無胰管結石，同時亦無內鏡操作史[5]。

5．胰液微生物培養：胰液多為膿性，培養提示常見病原菌為腸球菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌、鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌等。31例胰液培養陽性，病原菌為克雷伯菌屬(包括克雷伯桿菌、肺炎克雷伯桿菌、奧克西托克雷伯桿菌、植物克雷伯菌、法國克雷伯菌)13例，腸球菌7例，大腸桿菌5例，陰溝腸桿菌4例，星座鏈球菌2例，類桿菌、流感嗜血桿菌、α鏈球菌、牛鏈球菌、乳桿菌、嗜麥芽寡養單胞菌、維氏菌種、弗羅因德氏枸櫞酸桿菌、解鳥氨酸拉烏爾菌各1例。其余胰液未培養或結果不詳。

6．血培養：18例患者行血培養，4例培養陽性，分別為弗羅因德氏枸櫞酸桿菌、解鳥氨酸克雷伯菌、星座鏈球菌、嗜麥芽寡氧單胞菌；14例培養陰性，其中1例患者存在敗血癥；6例敗血癥或菌血癥患者中3例患者血培養與胰液培養的病原菌相同，1例未進行胰液培養，其余患者不詳。

二、治療情況

63例AOSPD患者中36例行EPS，有記錄的23例EPS支架保留時間為7～98 d，Md35 d，2例患者分別于支架置入后240 d拔除和未見更多膿液引出即刻拔除。22例行內鏡下鼻胰管引流術(endoscopic nasopancreatic drainage，ENPD)，其中2例ENPD后行EPS，1例因膿液黏稠ENPD引流不暢，后多次經乳頭用網籃去除黏液。有記錄的8例ENPD引流時間為2～12 d，Md6.5 d，1例引流210 d后拔除，其余患者不詳。胰十二指腸切除術2例，胰管空腸吻合術 、縱向胰空腸吻合術伴ROUX-en-Y空腸吻合術(改良的普韋氏手術)、僅使用抗生素治療及引流失敗追加ESWL 各1例，1例不詳。

有記錄的21例患者發病后禁食2～15 d，Md5 d；1例禁食42 d；其余患者禁食時間不詳。有記錄的5例患者ENPD后禁食1～11 d，Md3 d，其余患者不詳。有記錄的16例EPS后禁食1～9 d，Md3.5 d，其余不詳。有記錄的25例患者抗生素使用時間4～42 d，Md9 d。

三、AOSPD后治療

除1例患者不詳外，其余62例AOSPD患者的病情均有不同程度的改善，其中1例病情改善，但最終因髂腰肌膿腫死亡。26例患者病情改善后追加ESWL，3例追加胰十二指腸切除術，3例追加胰頭部十二指腸切除術，2例追加Frey手術，2例更換胰管支架，2例追加胰管內取石，各有1例追加胰管支架置入術、胰體尾部切除術及其他外科手術；1例接受潑尼松治療，1例患者恢復S-1化療；1例患者復發，再次引流后有所改善；其余19例無其他特殊處理。

討 論

目前AOSPD的發病機制尚不明確。可能與以下因素有關：(1) 胰腺分泌物中抑菌或殺菌物質減少。正常胰腺通常可以抵抗感染，但在慢性胰腺疾病中這些抗菌物質可能明顯受損或減少，使得胰腺更容易受到感染[6-10]。(2) 胰管阻塞。與膽管結石阻塞導致急性細菌性膽道感染類似，胰管結石阻塞被污染胰液的流出可能導致胰管感染。同時腫瘤本身及腫瘤產生的黏液亦可導致胰液瘀滯。值得注意的是，Wang等[11]報道1例因急性膽源性胰腺炎行膽管支架置入術后1個月并發AOSPD的病例，分析原因可能為術時乳頭括約肌切開不足和胰腺腫脹，以及支架過大加重了胰管流出道的梗阻。(3) 內鏡操作。胰膽管內鏡操作可直接或間接導致胰管的逆行性感染，其中間接感染如膽管括約肌切開術后十二指腸內容物可回流到膽管。如果進行膽管括約肌切開術的患者有共同的或共用的膽管和胰管括約肌，則十二指腸內容物也可能回流到胰管中導致胰管的感染。Williams和Byrne[6]發現，僅將細菌注入胰管并不足以引起胰腺炎，只有存在其他因素時感染才有可能發生，但需要進一步研究。(4) 腸道細菌易位。胰管插管抽出的胰液培養主要為腸內菌群，這些菌群在十二指腸中很少檢測到，因此，腸內菌群通過腸黏膜侵入體內的情況亦可能存在，即可能通過血運或淋巴循環的某種途徑導致阻滯的胰液感染。特別是飲酒可導致腸黏膜萎縮，腸道細菌易位，而本組統計的病例中大多數患者有飲酒史。此外，由于胰液的采集不是無菌操作，檢查過程中非炎性細菌混入的可能性亦不能排除[12]。(5) 糖尿病。糖尿病會使患者感染多種不常見的病原體。可能因為糖尿病患者的中性粒細胞趨化、黏附于血管內皮細胞吞噬和免疫功能障礙，使其對各種病原體的易感性增加[13-14]。(6) 其他因素。 1型自身免疫性胰腺炎(AIP)的特征是胰腺增大，主胰管不規則狹窄，不伴上游導管明顯擴張。主胰管狹窄可導致胰液瘀滯，但1型AIP中嚴重的主胰管狹窄少見，因此不易引起AOSPD。如果AIP患者同時存在大量飲酒史或者出現胰腺萎縮，且合并嚴重的糖尿病等高危因素時，則并發AOSPD的可能性增加[15]。吸煙等對AOSPD的影響尚不明確，有待于進一步研究。

AOSPD患者的臨床表現無特異性，多表現為上腹痛、發熱，如果影像學檢查發現主胰管梗阻伴不同程度擴張、胰腺炎程度輕且僅限于遠端胰腺[16]，或者主胰管在短時間內擴張明顯[17]，結合血CRP水平明顯升高、血淀粉酶水平正常或輕度升高，應考慮AOSPD。進一步觀察到胰液為膿性，胰液培養結果陽性，或者通過胰管引流等處理可使腹痛和發熱等癥狀緩解，可明確診斷為AOSPD[12]。

CP患者腹痛急性加重，伴有發熱和血炎癥指標升高，應懷疑AOSPD可能，但需要與合并胰石的CP急性發作進行鑒別，并盡可能進行胰液培養。內鏡逆行胰管造影(endoscopic retrograde pancreato-graphy，ERP)是AOSPD重要診斷手段，但可能導致胰腺炎惡化。因此，建議當患者存在胰管結石導致胰管明顯閉塞和遠端胰管擴張時可試用ERP進行診斷[12]。

此外，AOSPD需要與急性胰腺炎(AP)和CP急性發作鑒別，AOSPD伴CP時患者體溫較高，CP急性發作患者的體溫多逐漸升高。此外，可能因AOSPD伴CP的炎癥位于胰管內，發病時血淀粉酶水平較低，而AP和CP急性發作時炎癥位于胰腺實質內，血淀粉酶一般升高≥3倍。影像學表現方面，AP的CT特征性表現為胰腺實質增大，周圍脂肪間隙模糊，而大部分AOSPD伴CP的病例均未見上述表現。但在AOSPD伴CP時主胰管的直徑更大[18]。

AOSPD的治療措施包括即刻靜脈內抗生素治療和胰腺導管減壓治療，后者包括內鏡介入治療和外科手術治療[19- 20]。抗生素可以作為一線治療方案，但其療效短暫且不足。如果抗生素治療失敗，應盡早進行胰腺導管減壓[20- 21]。ENPD是一種外引流，方便獲取胰液樣本，并在需要時可進行胰管造影。胰管引流導管很少被阻塞，且由于沒有進行胰管切開等操作，可以保持胰管的完整性，但部分患者不能耐受留置鼻胰管。EPS由于無需留置鼻胰管，患者耐受性好，容易接受；但胰管支架容易阻塞，并可誘發胰腺炎，同時存在十二指腸液進入胰管，破壞胰管完整性的可能。如果ENPD后危險因素持續存在，為避免AOSPD的復發，當胰管斷裂修復和AOSPD緩解后可放置EPS。如果在胰管破裂尚未修復或AOSPD持續期間用EPS交換ENPD，則帶有細菌的十二指腸液會通過胰管的破裂部分進入胰周間隙引起嚴重的胰周感染，或通過破壞胰管黏膜而加重AOSPD[4]。此外，在內鏡括約肌切開術后應首選外科治療，因為內鏡支架可進一步導致膽汁回流到胰管中，引起胰管的進一步感染[20]。部分患者行胰管引流等治療后癥狀緩解，但又可再次發作。2011年Fujimori等[22]報道1例患者由于免疫抑制狀態并伴有胰腺流出道阻塞導致AOSPD復發，經內鏡下引流后患者病情改善。2016年磯野功明等[17]報道1例患者可能因ENPD引流不充分導致AOSPD復發，行EPS后患者病情改善。AOSPD癥狀改善后盡可能針對病因治療，如ESWL、胰十二指腸切除術等，以減少疾病復發。

綜上所述，AOSPD患者以中老年男性為主。主要病因為CP，其次為胰腺腫瘤。患者臨床表現無特異性，多表現為上腹痛，可出現發熱、休克和血WBC明顯升高等膿毒血癥表現。影像學表現多為胰管不同程度擴張，引流胰液為膿性且可培養出病原菌。AOSPD最主要的治療措施是根據病因選擇不同方式的胰管引流，包括內鏡介入和外科手術等，尤以EPS和ENPD最為常見，經過及時準確的診斷及處理，短期預后良好。由于AOSPD可引起嚴重并發癥，同時目前治療措施是明確、獨特且有效的，因此有必要提高對AOSPD的認識，并在臨床實踐中加以鑒別。

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