輸卵管間質部妊娠腹腔鏡術后持續性宮外孕臨床分析

周佳偉

（嘉興市婦幼保健院 浙江 嘉興 314000）

輸卵管妊娠行保守手術后，殘留滋養細胞可能繼續生長，再次發生出血，引起腹痛等，稱為持續性異位妊娠（PEP）。隨著宮外孕保守手術率的提高，持續性宮外孕的發生率也逐漸增長。持續性宮外孕的病因主要是輸卵管妊娠行保守手術后，有活性的滋養細胞殘留腹腔并繼續生長，使絨毛膜促性腺激素（HCG）不下降或上升，患者常有不規則陰道流血，嚴重者可導致失血性休克再次手術可能。現對本院一例腹腔鏡術后持續性宮外孕進行討論，為減少持續性宮外孕的發生提供幫助。

1.臨床病例

患者，女，26歲，未婚，0-0-2-0，因“停經44天，檢查發現異常2天”于2016年3月21日入院。LMP 2016年2月7日，月經史等無特殊處。查體：生命體征平穩，婦科檢查示宮頸中糜，宮口閉，輕舉痛。子宮前位，飽滿，質軟，無壓痛。雙附件區未及明顯包塊，無壓痛。輔助檢查：2016年3月18日當地醫院HCG：16590U/L。2016年3月19日本院彩超示：子宮內膜厚11mm，宮區回聲均勻。緊貼子宮左側見23×12mm混合性回聲，內見4×2mm無回聲，彩色星點狀。前陷凹積液 22×13mm，后陷凹積液19×13mm。2016年3月22日我院β-HCG 23670.52U/L。2016年3月22日在全麻下行腹腔鏡下左輸卵管間質部切開取胚術，術中見：子宮正常大，表面光滑，左宮角見一2*2.5cm包塊突出，呈紫藍色，位于圓韌帶外側，左輸卵管遠端正常，右輸卵管及雙側卵巢外觀無殊。術中左宮角處注射MTX 70mg殺胚治療。2016年3月24日β-HCG 5716.49U/L，2016年3月26日β-HCG 6160.63U/L，HCG較前上升，考慮持續性宮外孕，予肌注MTX 80mg及口服中藥殺胚治療。2016年3月29日β-HCG 3730.44U/L，2016年3月31日β-HCG 2417.00U/L，HCG下降趨勢緩慢，再次予肌注MTX 75mg，2016年4月3日β-HCG 1272.14U/L，HCG下降趨勢尚可，患者要求出院，予簽字出院，囑門診嚴密隨訪。2016年4月6日β-HCG 769.77U/L；2016年4月7日門診再次肌注MTX 75mg殺胚治療。2016年4月10日β-HCG 298.35U/L；2016年4月13日β-HCG 193.70U/L；2016年4月16日β-HCG 122.55U/L；2016年4月26日β-HCG 47.83U/L；2016年5月2日β-HCG 41.55U/L；當天門診再次肌注MTX 75mg；2016年5月9日β-HCG 24.68U/L；2016年5月16日β-HCG 14.59U/L；2016年5月24日β-HCG 11.22U/L；2016年6月3日β-HCG 5.39U/L。

2.討論

2.1 病因

宮外孕行保守手術是發生持續性宮外孕的常見病因，發生持續性宮外孕的相關因素有以下方面：（1）宮外孕早期，宮外孕胚胎組織包塊較小，與輸卵管壁分界不清，容易導致滋養細胞殘留。（2）當血β-HCG水平＞3000U/L，輸卵管鉗夾方式不當，易導致滋養細胞組織破碎，殘留在輸卵管腔，再次種植生長。（3）腹腔鏡手術中未使用取物袋取出標本而直接取出，絨毛殘留于切口或腹腔。（4）輸卵管間質部或宮角妊娠時，由于該部位血運豐富，滋養細胞活性強，術中易出血，造成視野模糊，導致滋養細胞殘留并再次生長。（5）妊娠黃體是早孕期產生雌孕激素的主要組織，行輸卵管切開取胚術時，未將妊娠黃體剝除，未預防性使用MTX，發生持續性宮外孕的比例較高。本例持續性宮外孕患者，胚胎種植于左輸卵管間質部，血供豐富，血HCG水平高，且手術方式為保守性的左輸卵管間質部切開取胚術，術中絨毛組織可能殘留于間質部或被擠壓入宮腔內再次種植并生長。

2.2 診斷

持續性宮外孕尚無明確診斷標準，術后常規監測血HCG可幫助明確診斷。（1）術后密切監測血HCG水平，若術后血HCG升高、術后1日血HCG下降＜50%，可診斷為持續性宮外孕。（2）術后宮外孕的癥狀及體征持續存在，如腹痛、盆腔包塊等，嚴重者有失血性休克的表現。本病例患者術后復查HCG未進行性下降，而是下降后又再次上升，持續性宮外孕診斷明確。

2.3 治療

持續性宮外孕的治療方案包括期待治療、藥物治療及手術治療。治療方法的選擇應根據患者病情個體化對待，但仍以藥物保守治療為主。（1）對無癥狀或癥狀輕微，血HCG較低或下降雖較慢，但能持續下降的患者，可給予期待觀察治療，期待治療期間應密切監測患者血HCG水平及癥狀體征，必要時更改治療方案。（2）如血HCG無下降或上升，則應給予MTX（50mg/m2）肌內注射或20mg肌內注射，連用5天殺胚治療，藥物治療后每三天隨訪血HCG，同時也可輔助中藥殺胚治療。（3）如患者術后腹腔內出血嚴重，出現持續腹痛，生命體征不穩定等情況，應及時果斷采取手術治療，必要時切除患側輸卵管，對輸卵管間質部或宮角妊娠，可行患側宮角楔形切除術，術中可聯合使用MTX注射殺胚治療。本例患者腹腔鏡術后復查血HCG下降后復升，生命體征平穩，無明顯下腹痛及腹腔內出血征象，多次給予MTX肌內注射后，血HCG下降，保守治療有效。但因患者術后血HCG水平仍較高，共歷時2月余緩慢下降至正常范圍。

2.4 預防

持續性宮外孕的預防措施主要有手術方式的選擇、腹腔鏡手術技巧、預防性使用MTX及術后常規復查血HCG等方面。（1）除患者具有其他不孕高危因素需考慮保留患側輸卵管外，建議行患側輸卵管切除；對于宮外孕包塊＜5cm，輸卵管破壞不嚴重且要求保留生育功能的患者，可考慮行輸卵管切開取胚術。（2）術中如盆腹腔積血較多，因積血中可能含有滋養細胞組織，手術過程中，要先保持頭高位，使腹腔內積血積聚于盆腔，吸凈積血，再改為頭低位方便排開腸管進行手術操作。將妊娠組織用取物袋取出腹腔后再沖洗盆腹腔，防止滋養細胞擴散。盡量將盆腹腔積血沖洗干凈，并仔細檢查腸間隙是否有血凝塊殘留，必要時術后腹腔放置負壓引流管引流盆腔積血。不宜術前沖洗，防止可能的游離滋養細胞組織擴散并種植生長。術中需仔細探查，如術中發現卵巢妊娠黃體則予剝除，使體內孕激素水平迅速降低，預防持續性宮外孕的發生。（3）對于保守性的輸卵管切開取胚術，可常規于患側輸卵管系膜注射MTX殺胚治療。對于胚胎種植于輸卵管峽部或間質部的患者，切除患側輸卵管后，也可向殘留的輸卵管間質部注射MTX，預防持續性宮外孕。（4）術后常規監測血HCG水平，及時發現持續性宮外孕的存在，早診斷早治療，盡可能避免再次手術。