下腔靜脈血栓形成患者的術(shù)后護(hù)理方法探討

王小潔 蘇連花 劉婉華

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

下腔靜脈血栓形成(Inferior vena cava thmmbosis．IVCT)是由于各種原因引起的下腔靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié)的少見疾病，臨床多在下腔靜脈狹窄或閉塞基礎(chǔ)上發(fā)生，或由下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)向上蔓延而形成，造成雙下肢、盆腔、甚至腎、肝靜脈血液回流受阻，出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域組織器官淤血水腫，也可表現(xiàn)為各種非特異性癥狀，臨床極易漏診或誤診。 血栓一旦脫落可造成致命性肺栓塞，有研究表明其臨床發(fā)生癥狀性肺動(dòng)脈栓塞比例高達(dá)32.1%[1]，而肺動(dòng)脈栓塞的病死率約為25%～30%[2]。目前，下腔靜脈濾器置入聯(lián)合下肢深靜脈血栓置管溶栓治療是一個(gè)非常有效的治療措施，但術(shù)后如果無法得到及時(shí)的、正確的、有效的治療與護(hù)理，會(huì)對(duì)患者的正常生活與工作產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至?xí)?dǎo)致患者殘疾以及致命。為了有效提升治療效果，本文將詳細(xì)對(duì)下腔靜脈濾器置入聯(lián)合下肢深靜脈血栓溶栓術(shù)后護(hù)理措施以及效果進(jìn)行分析與探討，以有效促進(jìn)患者的康復(fù)。

1.臨床資料

2018年1月—2018年11月5例下腔靜脈血栓形成患者行下腔靜脈濾器置入聯(lián)合下肢深靜脈血栓置管溶栓治療，其中女性患者1例，男性患者4例，最大年齡74歲，最小年齡20歲，平均年齡38.8歲。5例患者，其中左下肢4例，右下肢1例。表現(xiàn)為患肢不同程度腫脹、疼痛，皮膚顏色改變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱或未觸及，皮溫增高。術(shù)前行血管彩超和下肢靜脈造影，診斷明確后均行靜脈濾網(wǎng)置入+聯(lián)合置管溶栓治療。術(shù)后，通過溶栓導(dǎo)管以微量泵靜脈泵入抗凝溶栓藥物，溶栓導(dǎo)管使用尿激酶，溶栓鞘管使用肝素鈉，均以20ml/h持續(xù)泵入，并維持該導(dǎo)管溶栓治療3天到7天。每天Q6h監(jiān)測(cè)出凝血常規(guī)，Qd監(jiān)測(cè)D二聚體及血常規(guī)、生化等。在患者下肢深靜脈血栓溶栓治療完畢后，再對(duì)患者進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈉治療，并口服拜瑞妥抗凝治療，5例患者均康復(fù)出院。

2.術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

患者手術(shù)治療后安全返回病房，管床護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生明確患者的穿刺部位以及術(shù)中的手術(shù)情況。指導(dǎo)患者臥床休息，采取適宜的平臥位，保暖患肢并抬高，從而減輕患者患肢的腫脹感以及疼痛感，并有助于下肢深靜脈壓的降低以及靜脈回流。另外，給予心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、觀察患者的血壓、心率、呼吸、體溫及血氧飽和度等生命體征。術(shù)后留置溶栓導(dǎo)管給患者生活方面造成不便，將生活用品放置患者容易取到之處，了解患者需要，滿足其要求。因溶栓導(dǎo)管置于腹股溝區(qū)，進(jìn)行護(hù)理治療時(shí)要注意保護(hù)患者隱私，以免產(chǎn)生不良情緒。協(xié)助患者定時(shí)翻身，床上活動(dòng)，做好各種生活護(hù)理，預(yù)防壓瘡，保證患者的舒適。

2.2 患肢護(hù)理

保持患者的穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)，防止患者劇烈活動(dòng)出現(xiàn)出血以及下腔靜脈濾器的位移、溶栓管道脫出，禁止患者的患肢彎曲、蜷縮。在術(shù)后，護(hù)理人員要每天定時(shí)、定位、對(duì)下肢固定點(diǎn)周徑進(jìn)行測(cè)量，準(zhǔn)確記錄并將測(cè)量結(jié)果和另一下肢以及上一次的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)比?；贾⒁獗Ｅ?，可以穿寬松棉質(zhì)襪子，避免受寒、硬物等刺激，室溫保持26℃～28℃，護(hù)理人員要觀察并詳細(xì)記錄患者的患肢溫度、膚 色、痛感以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以了解濾器+導(dǎo)管的溶栓效果，對(duì)于下肢疼痛患者進(jìn)行評(píng)估，遵醫(yī)囑使用止痛藥。另外，為了避免形成新的靜脈血栓，促進(jìn)靜脈回流，護(hù)理人員要盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，例如足背伸屈活動(dòng)。

2.3 傷口與管道護(hù)理

患者傷口加壓包扎后，護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視觀察傷口情況，查看是否滲血及術(shù)中是否穿刺導(dǎo)致血腫。為了避免患者傷口出血以及出現(xiàn)血腫并發(fā)癥，要告誡患者不要用力大便，在打噴嚏時(shí)，要用手按壓傷口。另外，保持患者傷口的無菌及干燥，如出現(xiàn)滲血及時(shí)告知醫(yī)生查看并更換傷口敷料，在本案例中有1例患者傷口滲血，管床醫(yī)生及時(shí)予重新加壓包扎、更換敷料后未再次發(fā)生滲血。保證導(dǎo)管通暢是溶栓成功與否的關(guān)鍵，妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管與鞘管明確標(biāo)識(shí)，必須防止導(dǎo)管移位、折疊、堵塞。妥善固定，與患者及家屬詳細(xì)講解導(dǎo)管的用途和脫管的嚴(yán)重性。囑其勿隨便移動(dòng)導(dǎo)管，勿劇烈活動(dòng)，減少活動(dòng)幅度，教會(huì)患者帶管翻身，防止脫落、折疊等，本案例中無一例發(fā)生管道脫落及折疊等現(xiàn)象。為使治療及時(shí)準(zhǔn)確，經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療多采用微量輸液泵，更換輸液器時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，以免發(fā)生感染。為保持導(dǎo)管的暢通。治療3～7d后，經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影顯示血流通暢，可行拔管。拔管后穿刺點(diǎn)局部加壓包扎24h。穿刺側(cè)肢體取伸直位以利血管穿刺點(diǎn)收縮、閉合，保持 血流通暢，防止血栓的發(fā)生[3]。

2.4 抗凝溶栓藥物護(hù)理

在進(jìn)行抗凝溶栓用藥時(shí)，護(hù)理人員要明確給藥的途徑、劑量、方法以及給藥時(shí)間，因尿激酶溶解后活性差，要放置冰箱，現(xiàn)配現(xiàn)用。為了保證溶栓效果，可以采用微量泵將抗凝溶栓藥物均速泵入導(dǎo)管，以此保證藥物的有效時(shí)間輸入。術(shù)后溶栓治療期間，密切觀察患者神志，有無頭暈、頭痛，意識(shí)不清等，以防腦出血發(fā)生。觀察穿刺點(diǎn)滲血情況及有無皮膚黏膜、牙齦、鼻下出血，有無排血尿、血便，觀察患肢皮溫、疼痛、顏色、感覺、肢端血供情況。遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血常規(guī)及D二聚體等指標(biāo)，及時(shí)追蹤出凝血時(shí)間，血常規(guī)等結(jié)果，遵醫(yī)囑予調(diào)節(jié)藥物劑量。當(dāng)纖維蛋白原低于1g/L，APTT、PT大于正常值2倍必須停藥拔管，另外連續(xù)3天溶栓后造影見溶栓結(jié)果無進(jìn)展、溶栓過程中發(fā)生出血或嚴(yán)重感染時(shí)都要停藥拔管，以防出血。另外，護(hù)理人員在穿刺采血時(shí)，要避開足背靜脈，從而有效保護(hù)患者的足背靜脈血管，減少穿刺次數(shù)，采血后指導(dǎo)患者局部按壓5～10min，以減少注射部位血腫[4]。

2.5 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.5.1 出血觀察與護(hù)理 患者使用抗凝溶栓治療期間，機(jī)體處于低凝狀態(tài)，很容易出血，這是溶栓抗凝療法的主要并發(fā)癥之一。因此，護(hù)理人員要在溶栓治療過程中加強(qiáng)患者的出血并發(fā)癥觀察。一旦出現(xiàn)出血、凝血功能異常等情況，要及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行治療與護(hù)理操作。重視患者主訴，指導(dǎo)患者自我觀察，應(yīng)密切觀察有無牙齦出血，有無排血尿、黑便，皮下有無瘀斑，有無頭痛、嘔吐、神志瞳孔變化等，穿刺點(diǎn)有無出血及血腫。指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙、勿摳鼻等，避免磕碰。護(hù)士行各項(xiàng)穿刺操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，拔針后知道患者及家屬按壓5～10min。按醫(yī)囑時(shí)間留取血標(biāo)本，及時(shí)追蹤出凝血時(shí)間及其他檢驗(yàn)結(jié)果等，告知醫(yī)生，以便醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。

2.5.2 肺栓塞觀察與護(hù)理 肺栓塞是致命性的下肢深靜脈血栓溶栓導(dǎo)管治療并發(fā)癥，在術(shù)后依然會(huì)有2%～6%的患者會(huì)出現(xiàn)肺栓塞并發(fā)癥。指導(dǎo)臥床休息、抬高患肢及制動(dòng)是預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵，很多患者自我感覺良好，加上環(huán)境改變，不習(xí)慣床上大小便，覺得沒必要那么嚴(yán)格限制活動(dòng)，甚至依從性很差，自行離床活動(dòng)。所以，管床護(hù)士與患者及家屬講清楚絕對(duì)臥床休息的目的及離床活動(dòng)的嚴(yán)重性是非常必要的，告知患者必須配合，以免發(fā)生意外。另外指導(dǎo)患者和家屬禁止按摩和熱敷患肢，勿用力排便、大力咳嗽及大笑等，以防新鮮血栓脫落，以上措施也是預(yù)防肺栓塞的重要措施。患者一入院護(hù)士就必須與患者及家屬詳細(xì)講解相關(guān)疾病知識(shí)及注意事項(xiàng)，讓患者知道哪些能做，哪些不能做，讓患者及家屬配合。本組5例患者配合治療，未發(fā)生肺栓塞。因此，護(hù)理人員在患者術(shù)后一定要通過心電監(jiān)護(hù)等嚴(yán)密觀測(cè)患者的生命體征，一旦出現(xiàn)肺性P波、T波倒置等情況，應(yīng)該警惕致命性肺栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，要立即協(xié)助患者采取平臥位，給予高濃度吸氧護(hù)理，并叮囑患者切勿咳嗽、深呼吸以及劇烈翻動(dòng)，同時(shí)立即通知醫(yī)生、配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行搶救。

2.5.3 濾器并發(fā)癥觀察與護(hù)理 下腔靜脈濾器置入后也可能出現(xiàn)位移、血栓閉塞或者穿孔等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生后患者會(huì)出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、心率增快、休克、腹痛、背痛、下肢腫脹等癥狀。因此，護(hù)理人員在術(shù)后要定期協(xié)助患者做好血管造影復(fù)查工作，防止出現(xiàn)濾器位移、血栓閉塞、穿孔等并發(fā)癥，同時(shí)做好患者的生命體征監(jiān)測(cè)與觀察工作，一旦出現(xiàn)異常，要及時(shí)通知醫(yī)生盡早做出處理。本組中患者積極配合及護(hù)理人員的有效宣教指導(dǎo)下為發(fā)生濾器的移位。

2.6 飲食護(hù)理

鼓勵(lì)患者多進(jìn)食一些高熱量、高蛋白、高維生素以及富含粗纖維的食物，保證大便暢通，從而有效降低腹壓，有利于患者下肢的靜脈回流，且低脂肪的飲食可以避免患者因?yàn)檠赫吵矶仍龈叨又叵轮铎o脈血栓病癥的加重，另外，也要鼓勵(lì)患者多飲水以加速血液造影中所使用造影劑的排出，一般6～8h飲水1000～2000ml。并戒煙戒酒，防止尼古丁等引發(fā)患者血管的收縮。

2.7 心理護(hù)理

患者在術(shù)后臥床休息，病房可能人多嘈雜，再加上各種管道、被制動(dòng)的肢體以及擔(dān)心預(yù)后、住院治療費(fèi)用等，患者很容易出現(xiàn)不良心理，護(hù)理人員不僅應(yīng)保證病房舒適、安靜，還要密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，講解成功案例，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的勇氣與自信心，告知患者與醫(yī)護(hù)人員、家屬溝通，及時(shí)解決問題，家人給予不斷鼓勵(lì)、支持，積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

2.8 出院指導(dǎo)

護(hù)理人員要叮囑患者在出3個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)行高負(fù)重的勞動(dòng)，禁止蹺二郎腿、長(zhǎng)時(shí)間站立或者平坐，加強(qiáng)恢復(fù)性鍛煉，在活動(dòng)時(shí)要穿彈力襪，遵醫(yī)囑按時(shí)服用抗凝藥，定時(shí)復(fù)查，避免食用肝臟、菠菜等富含維生K的食物，以防影響抗凝藥的藥效，同時(shí)要注意觀察是否出現(xiàn)內(nèi)出血、下肢腫脹、膚色改變、潰瘍、疼痛等癥狀，一旦出現(xiàn)以上癥狀要及時(shí)就醫(yī)。本組患者在通過科室護(hù)理組長(zhǎng)隨訪電話中定時(shí)復(fù)查血管彩超，均無再次發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的病癥。

3.結(jié)果

5例患者成功置入永久性濾器，且術(shù)后隨訪，無一例再有下肢深靜脈血栓形成。

4.小結(jié)

下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療下腔靜脈血栓形成是一種安全有效的方法。它能阻擋血流中3mm以上的栓子靜如肺動(dòng)脈，又不影響靜脈回流，從而達(dá)到預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的目的[5]，聯(lián)合治療用藥能直接給藥到病變靜脈，保證藥效，縮短治療時(shí)間，從而提高了溶栓效果，減少相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情，做好患肢保護(hù)，確保溶栓導(dǎo)管的有效護(hù)理，做好有效溝通及宣教，密切監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)結(jié)果變化，是提高手術(shù)療效，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院的重要保障[6]。