關(guān)于《溫病條辨》溫病初起使用桂枝湯的討論

孫浩

（武警江蘇省總隊醫(yī)院 江蘇 揚州 225003）

清代著名溫病學家吳鞠通所著的《溫病條辨》是溫病學的一部代表著作 。刊行后一直受到后世的推崇和重視，被譽為“溫病之津梁”，是中醫(yī)重要的典籍之一，也是學習溫病學的必讀之書。惟上焦篇首列桂枝湯，引起很多醫(yī)家的異議和反對，筆者也認為這是一個值得商討的問題。

溫病是否應(yīng)該用桂枝湯，要解決這個問題，除了對溫病要有一個正確的概念而外，還必須再溫習一下《傷寒論》及一些有關(guān)文獻，對桂枝湯的應(yīng)用先有一個明確的認識。《傷寒論》云：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之[1]。”并指出桂枝湯的脈象是“ 浮緩”、“浮弱”可知桂枝所治太陽中風癥，乃內(nèi)無實熱，表虛邪留不得外解的外感癥，與表實無汗的麻黃湯癥有著很大的區(qū)別。《醫(yī)宗金鑒》云：“名桂枝湯者，君以桂枝也，桂枝辛溫，辛能發(fā)散，溫通衛(wèi)陽，芍藥臣桂枝，是于和營中有調(diào)衛(wèi)之功，生姜之辛佐以桂枝以解表，大棗之甘，佐芍藥以和中，甘草甘平有安內(nèi)攘外之能。[2]”《傷寒附翼》云“……凡頭痛、發(fā)熱、惡風，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不拘傷寒、中風、雜病，咸得用此，惟以脈弱自汗為主耳。[3]”可見桂枝湯的應(yīng)用雖不局限在治太陽中風，但是也必須具備一定的條件，也就是必須具備一定的“脈”和“證”。而且，桂枝湯為辛溫之劑，也是不可否認的，因此，桂枝湯根本不適應(yīng)溫病用辛涼清解的需要。

《溫病條辨》上焦篇第四條云：“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之。”[4]顯而易見，這里就把桂枝湯搬來治溫病了，此條在見證上僅提出“惡風寒”一句，未言苔脈。溫病初起往往有較輕的惡寒，《條辨》上焦篇第三條：“頭痛，微惡風寒，身熱自汗、口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病。”[5]臨床上發(fā)熱與惡寒常相并見，不能分離，因受寒之后，毛竅收縮，即惡寒；體溫儲留則發(fā)熱，尤其在初起時特別顯著。可見溫病初起惡風寒本不足怪，但不能一見惡風寒便作為使用桂枝湯的標準。

我們知道，溫病有新感溫病和伏氣溫病兩種。新感溫病是由表入里，更具體的說，也就是由衛(wèi)及氣，自營而血；伏氣溫病是由里達表，也就是從血分至氣分而外解。新感溫病邪在衛(wèi)分或氣分階段，出現(xiàn)惡寒（以后但發(fā)熱，不惡寒）發(fā)熱、口渴、脈浮數(shù)等癥象，根據(jù)實踐經(jīng)驗體會，用辛涼解表的方法，常應(yīng)手而效。新感溫病初起就無使用桂枝湯的機會。

若是伏氣溫病，那就更不適應(yīng)了。吳鞠通自已也承認：“桂枝辛溫，以之治溫，是以火濟火也。”[6]溫病性質(zhì)是“火有余，水不足”。若當寒邪引發(fā)伏溫而有表證的階段，一開始雖見惡寒，但很快轉(zhuǎn)變?yōu)闋顭幔瑹┛省⑸嘟{、刼津，蓋伏溫為本，表寒為標，姑且不論桂枝湯對這種表寒是否適宜，而對內(nèi)蘊勃發(fā)之伏溫，何異“以火濟火”呢？前賢亦曾有云：“治寒遺熱，必有斑、黃、狂、衂之變。”確實不愧為經(jīng)驗之談。尤在涇亦云：“桂枝湯為傷寒表病而里和者設(shè)，溫病伏寒變熱，少陰之精已被劫奪，雖有新舊合邪，不得更用辛溫助陽而絕其本也。”俞根初亦曾指出：“溫病一發(fā)汗而熱愈熾。”這里也是指辛溫發(fā)汗的方法。

若講溫疫，更非尋常溫病可比，溫疫的流行，多為穢濁毒氣所侵染。內(nèi)經(jīng)所謂“厲氣大發(fā)，遠近咸若。”又有所謂“如徭役然，無論男婦皆相染易，不論大小，病狀相似”的說法。溫疫可分為穢濁之疫及淫熱之疫，其治不外辟穢解毒清熱，兼濕泄之，兼痰化之，兼滯下之，務(wù)使內(nèi)蘊之穢濁熱毒得以盡泄于外，用藥總不離清熱敗毒，或苦寒瀉火為法。然而，在溫疫初起也能產(chǎn)生惡寒的現(xiàn)象，溫疫論上講：“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，嗣后但熱而憎寒也。”我們可以斷言之，這種初起的憎寒，桂枝湯是完全不適用的，而且是絕對禁忌的。

《溫病條辨》在注中云：“溫病既惡風寒，明是溫自內(nèi)發(fā)，風寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證。”[4]溫邪為外寒所束，是溫熱病初期常常可見的一種局面。《條辨》云：“仍舊用桂枝辛溫解肌法，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣。”[4]事實上并不盡然。因為桂枝湯中桂桂、芍藥、甘草、生姜、大棗同用，不獨解肌達表，而且能溫和其里，倘有伏邪者服之則流弊百出。先賢早有“桂枝下咽，陽盛則斃”之說。在臨床治療中，不但不能“溫者溫之”，而且必需掌握溫邪和表寒的輕重程度結(jié)合辨證用藥。否則，但清里則表寒不解，治寒遺寒，能導致嘔、利、痞、厥的變癥，而專用溫藥散表則無異于火上澆油而病益劇。所以溫病若兼挾表寒，不反對疏散表寒，但其基本原則是只宜辛涼而不宜辛溫。

仲景以后，歷代醫(yī)家創(chuàng)立了很多治溫病的有效方劑，然而吳氏偏要采用桂枝湯治療溫病初感而忽視其它方劑也有他自已的緣由。吳氏云：“惡風寒者主以桂枝，不惡風寒者主以辛涼，非敢擅違古訓也。”[4]這是尊古太過，不敢獨開生面，怕有違于古代圣賢學說，反而弄巧成拙，自相矛盾了。