良性巨大甲狀腺腫手術切除技巧及注意事項

盧秀波,張明輝,劉 征,賈 勐

(鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科，河南 鄭州 450052)

巨大甲狀腺腫是指甲狀腺腫大Ⅲ度以上或質量100 g以上，甲狀腺最大直徑>8 cm者[1]。巨大甲狀腺腫常壓迫氣管和喉返神經，且合并其他基礎慢性疾病，手術風險較高。手術是治療巨大甲狀腺腫的基本手段。本文收集鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科2017年6月至2018年5月收治的腫塊直徑>8 cm的30例良性巨大甲狀腺腫患者的手術資料，并總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科2017年6月至2018年5月期間收治的腫塊直徑>8 cm的30例良性巨大甲狀腺腫患者，其中男10例，女20例；年齡21～74歲，中位年齡51歲；病程4個月～50 a，中位病程13 a。術前1例原發性甲狀腺功能亢進者，13例抗甲狀腺過氧化物酶抗體及抗甲狀腺球蛋白抗體高出正常值，術前患者CT均提示氣管不同程度狹窄受壓移位，氣管狹窄最明顯者僅0.4 cm，彩超均提示甲狀腺巨大結節，結節直徑為8～16 cm，中位直徑11 cm，12例自訴呼吸受限，術前喉鏡檢查1例提示聲帶閉合欠佳，術前均行麻醉科會診。

1.2 研究方法回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科2017年6月至2018年5月期間收治的腫塊直徑>8 cm的30例良性巨大甲狀腺腫患者的臨床資料，包括病理類型、手術方式、術中情況、術后情況、治療效果等。

1.3 手術方法1例原發甲亢患者術前給予我科甲亢術前安全準備，30例手術均采用氣管插管全身麻醉，姿勢仰臥位。切口于胸骨上緣1橫指處，游離頸闊肌上至甲狀軟骨下緣，下至胸骨切跡。找到并切開頸白線，游離帶狀肌群，暴露甲狀腺瘤體。原則上先行腫物較小的一側切除使對側操作方便。巨大甲狀腺腫瘤體下極一般較深，可先分離甲狀腺上極，然后切斷峽部，再將腺體向上牽拉，以便暴露分離下極。分離甲狀腺時緊貼腺體背膜分離，術中采用喉返神經監測儀實時監測。切除瘤體后，檢查氣管壓迫部位有無軟化，若有行氣管懸吊。術畢常規放置引流裝置引流。

2 結果

30例良性巨大甲狀腺腫患者中，雙側甲狀腺全切19例，單側甲狀腺切除6例，單側甲狀腺切除+對側甲狀腺次全切5例。術后常規病理提示：橋本氏甲狀腺炎結節13例，結節性甲狀腺腫11例，腺瘤型結節6例。手術時間為90～180 min，中位手術時間120 min；術中出血量50～280 mL，中位術中出血量160 mL；術中喉返神經檢測信號均良好；術中先處理甲狀腺上極者18例、下極者12例；術中見明顯甲狀旁腺2、3、4枚者分別為11、13、6例；1例旁腺誤切，發現即移植；術后出血行二次手術止血1例；術后短暫甲狀旁腺功能減退4例，出現手足口周等麻木，給予短期補鈣后均恢復正常；術后出現暫時性聲音嘶啞2例，給予甲鈷胺等營養治療2～4周后均緩解；出現暫時性飲水嗆咳1例，2個月后隨訪恢復正常。28例術后麻醉蘇醒，拔管并觀察安全后返回普通病房，2例因術前呼吸困難嚴重轉至重癥監護室安全過渡。所有患者負壓引流裝置3～4 d后拔除，每例引流量80～210 mL，中位引流量150 mL。所有患者手術至今隨訪無復發或死亡發生。

3 討論

巨大良性甲狀腺腫手術多具有以下特點：1)良性腫物生長緩慢，患者年齡大，病程長，多合并多種基礎慢性疾?。?)患者氣管多受壓狹窄并移位造成術中插管困難[2]；3)巨大腺體血管豐富，易出血；4)喉返神經及甲狀旁腺受壓移位，不在正常解剖位置；5)巨大結節上極可達舌骨或下頜水平，下極可深入胸骨后，增加解剖難度。目前手術是治療巨大甲狀腺腫的基本手段。

3.1 切口選擇切口選擇應以暴露瘤體為原則，同時遵守美容原則。切口于胸骨上緣1橫指處，游離頸闊肌上至甲狀軟骨下緣，下至胸骨切跡。找到并切開頸白線，游離帶狀肌群，暴露甲狀腺瘤體。根據腺體外側是否可充分暴露決定是否離斷胸鎖乳突肌。

3.2 巨大甲狀腺腫上、下極及其血管的處理原則采取先易后難方法，先游離易暴露端。巨大甲狀腺腫上極常達舌骨或下頜水平，造成術野暴露困難。此時可先游離甲狀腺下旁腺后在分離下極，游離出甲狀腺下動脈，并沿此水平利用超聲刀切入，雙重結扎下動脈，并沿氣管表面分離腺體。分離下極后使上極活動度增加，術者可牽拉一部分腺體使上極暴露更明顯，如果一次不能離斷上極，可采用一部分腺體先切除，在慢慢靠近直至離斷上極。

巨大甲狀腺腫下極常達胸骨后，觸摸如為囊性可穿刺抽取，胸骨后甲狀腺腫90%可不需開胸，而只需頸部切口處理[3]。原則上先離斷上極，然后離斷峽部及部分Berry韌帶，增加術野及腺體活動度，找到并結扎中靜脈，細致保留甲狀腺上旁腺，超聲刀沿氣管切入時，可保留腺葉少許腺體，喉返神經入喉處充分保護神經。游離甲狀腺上中部后，其下極就得到充分暴露，此時可采用手指拖出或縫扎下極懸吊的方法對離斷下極進行操作。巨大甲狀腺腫血供豐富，尤其是上、下極血管解剖存在變異，因此，游離出上、下極血管后，由其血管深方先結扎，再使用止血鉗鉗夾上、下方，離斷血管后斷端再結扎，甲狀腺上、下動脈結扎時至少打2個方結，超聲刀目前在手術中的使用極大減少了術中出血量，同時縮短了手術時間[4]。

3.3 頸內靜脈的保護頸部大血管往往被腺體擠壓移位，術中最易損傷頸內靜脈?？裳赜眉谞钕倮^拉開胸鎖乳突肌，沿其前緣進入筋膜層，采用邊鈍性分離用觸摸的方法定位頸總動脈來據此明確頸內靜脈走行，小心向外側拉開頸內靜脈，避免切除腺體使損傷。

3.4 喉返神經的保護喉返神經損傷是甲狀腺手術嚴重并發癥之一，國外文獻報道甲狀腺手術中喉返神經損傷率為0.5%～5%，國內報道為1.6%～11.9%[5-6]。

甲狀腺腺體未移出甲狀腺窩之前，難以通過解剖顯露并保護喉返神經。目前緊貼腺體操作的被膜解剖技術能減少甲狀腺手術中的喉返神經損傷[7]。本組30例患者術中喉返神經檢查信號均良好，術后隨訪亦未發現明顯聲嘶者，充分說明了被膜解剖技術可顯著提高巨大甲狀腺腫手術中喉返神經保護效果，此外術中喉返神經監測可降低喉返神經損傷風險[8]。

3.5 喉上神經的保護腺體上極位置越高，喉上神經損傷可能性越大。較安全的方法是，離斷甲狀腺上血管附著腺體的內側支，由腺體真被膜平面以下游離血管，直到上極頂端，這樣可將血管及其喉上神經一并游離開，極大降低喉上神經損傷風險。本組30例手術均采取此方法，術后僅1例出現暫時性飲水嗆咳。

3.6 甲狀旁腺的保護由于術中損傷甲狀旁腺引起的甲狀旁腺功能減退也是甲狀腺手術嚴重的并發癥之一，且此并發癥發生率為12%[9]。巨大甲狀腺腫物的壓迫導致甲狀旁腺附著點移位，以及術中出血影響術野，難以判斷甲狀旁腺位置，手術更易損傷甲狀旁腺。為減少甲狀旁腺損傷，本組患者均采用緊貼腺體分離的被膜解剖技術，保證甲狀腺背部完整性，方便找出甲狀旁腺，保留甲狀旁腺腺體的同時盡量保留甲狀旁腺周圍血管蒂，操作時動作輕柔以免損傷甲狀旁腺血供[10]。腺體切除后檢查其背側面，判斷有無誤切，如有，應及時將其移植于周圍肌肉內。研究[11]顯示，緊貼腺體分離的被膜解剖技術可以明顯降低甲狀旁腺損傷的發生風險。

3.7 術后氣管軟化塌陷處理巨大甲狀腺腫患者術后氣管軟化發生率高，由于巨大甲狀腺占位的長期壓迫，使氣管正常解剖位置發生變化，手術解除占位后，易造成氣管支撐點消失而出現塌陷，故術后常規檢查氣管受壓部位狀態，若有軟化塌陷則行氣管懸吊，拔除氣管一定要在患者充分清醒后進行。如若氣管狹窄部位較深甚至位于胸廓內時可延遲拔管。

綜上所述，巨大甲狀腺腫雖然手術難度較大，但目前手術依然為此病治療的主要手段，充分的術前檢查評估，采取合理的手術方式、妥善處理甲狀腺上下極、注意保護喉返神經及甲狀旁腺、避免損傷頸部大血管、仔細分離結扎甲狀腺血管、預防氣管塌陷，可成功切除良性巨大甲狀腺腫并減少并發癥的發生。