惡性腫瘤患者作業治療應用研究進展

王 歡，王 紅

(上海健康醫學院康復學院，上海201318)

作業治療是康復醫學的重要組成部分,作業治療活動來源于生活,是有選擇性與目的性的作業活動,以幫助功能受限的患者進行日常生活、工作、娛樂方面的重新調整,使得個體獲得最大的功能獨立。隨著康復醫學的飛速發展，作業治療越來越多應用于慢性疾病的預防和干預管理中,國外已經廣泛將作業治療應用于惡性腫瘤患者的康復過程中，我國目前將康復治療中的物理治療應用于惡性腫瘤患者術后或姑息治療已有報道，但應用作業治療的研究尚少見報道。本文就國外最新的作業治療干預惡性腫瘤患者的康復方法進行總結與探討，現報道如下。

1 惡性腫瘤患者對作業治療的需求

根據國家癌癥中心2019年公布的癌癥統計數據[1]，惡性腫瘤已成為我國居民的第1位死亡原因，疾病負擔沉重，目前我國的城市惡性腫瘤譜已經與發達國家趨同，惡性腫瘤高發和生活習慣息息相關。惡性腫瘤作為一類慢性疾病，其生存率雖有逐年提高的趨勢[2-3]，但生存期間可能面臨腫瘤復發、轉移，疼痛，疲勞，淋巴水腫，骨密度降低，體質量減輕，社會心理問題等風險?；颊咴谏砗托睦砩侠_的普遍原因是身體功能障礙，這些障礙不僅發生于老年患者，超過50%的兒童及青少年惡性腫瘤患者有出現嚴重癥狀的報道[4]。除此之外，患者可因惡性腫瘤本身或其常規治療如手術、化療、放療、免疫療法和靶向療法等所產生的不良反應影響身體功能、日常生活活動能力和生活質量[5],從而導致患者完成完全治療的能力降低，生存率也降低。已發生轉移的惡性腫瘤患者中，有20%存在認知障礙，超過50%存在功能缺陷，如很難彎腰、坐起或床上轉移[6]，這些并發癥或功能障礙均需要康復服務[7]。因此，作業治療有大量潛在的機會，可以在住院、門診、家庭和社區康復等多個階段幫助患者滿足康復需求。

2 作業治療目的與評估工具

長期以來惡性腫瘤患者的生活質量低下，乳腺癌患者在手術前后、化療前后都存在如肢體腫脹、認知障礙、心理障礙、性功能障礙等問題影響其生活質量[8]；前列腺癌患者可出現尿道壓迫癥狀、肌力下降、疲勞、家庭壓力等問題[9]。大量研究關注患者的生活質量評價在腫瘤臨床中的作用，包括療效評價、治療方法的選擇，抗腫瘤藥物評價及患者預后情況[10]，著重于患者的主觀感受，充分體現“以人為本”的現代醫學康復模式，惡性腫瘤患者的康復團隊應主動采取干預措施，關注并提高惡性腫瘤患者的生活質量，提高其功能狀況。

惡性腫瘤患者在作業治療領域中常見的作業治療目標范圍較廣，可以包括改善手術相關問題，如疤痕不適、或由于激素的紊亂引發的血管問題和骨質疏松，也包括改善感覺喪失、癌因性疲乏、水腫、肌力下降、關節活動度喪失以及骨骼肌肉系統功能紊亂，提高日常生活活動能力、認知功能、活動的興趣和參與程度，加強自我意識和自我接受度，處理壓力和焦慮，改善家庭與同伴關系，降低風險和職業康復等。相應常見評估工具見表1。

表1 惡性腫瘤患者作業評估工具

3 惡性腫瘤常見功能障礙與作業治療干預

雖然與惡性腫瘤及其治療相關的許多功能損傷和障礙都是彼此關聯的，并非獨立存在，但這些障礙均可由作業治療介入，經過作業活動分析與評定后，采取干預措施?？傮w來說可用作業治療干預的惡性腫瘤功能障礙包含但不限于如下類型：日常生活活動能力與工具性日常生活活動功能受限的情況可以采用日常生活活動能力與工具性日常生活活動功能訓練、治療性作業活動，輔助器具配備來干預，這也是大部分惡性腫瘤患者可選擇的作業治療；此外，耐力差、易疲勞的情況可以結合節省體能作業模式，神經類問題可以結合神經肌肉的訓練，淋巴水腫可結合徒手手法，認知下降可以結合認知訓練與集體作業療法，上肢損傷可以結合手功能作業治療和矯形器，術后疤痕問題可以結合壓力治療與矯形器等，其他類型問題可以結合日常生活技能與環境改造，來提高患者的獨立功能。

3.1 跌倒風險惡性腫瘤患者會因疾病消耗、體質虛弱、癌因性疲乏、合并骨轉移、腦轉移、藥物不良反安全保護教育不到位等因素導致平衡能力下降，跌倒風險增加[11]。有研究[12]對132例惡性腫瘤住院患者跌倒風險因素進行統計，大部分跌倒地點在衛生間，超過50%的跌倒發生在夜間，跌倒的主要誘因是放、化療后。因此應加強對跌倒高危環境及高危時間段管理。有報道發現在社區或家庭照護的惡性腫瘤患者甚少有跌倒的報道[13]。國外研究[14]表明作業治療是有效降低跌倒風險的治療方式，值得注意的是作業治療的特點是并非針對疾病本身開展治療，而是針對人的功能狀況，因此根據不同疾病和個體的狀況，作業治療可能專注于他們的現有能力與未來潛力，通過改變作業或環境使得劣勢變成優勢。作業治療師為患者實施的最常見的環境修改包括：改善照明(例如使用自動燈)、去除電線等障礙物、消除雜亂、安裝坡道、防滑背襯、安裝扶手、管理地板表面、評估家具擺放位置、為家屬或看護人員提供培訓等[15]。

3.2 認知障礙惡性腫瘤相關認知功能障礙通常表現為注意力不集中、記憶力下降、信息的組織與處理困難甚至抑郁的發生。近年來，很多非腦轉移患者，如乳腺癌、肺癌也有認知能力下降的報道[16]，惡性腫瘤相關認知變化的研究報道最多的是乳腺癌，所有惡性腫瘤中，因為治療而導致的認知困難占25%～33%[17]。有研究[18]發現接受化療后5～10 a的乳腺癌患者延遲回憶測試平均得分較對照組低3.2分，患者額葉皮質和小腦區域的腦血流量發生顯著變化。這些因素導致患者在從事以前容易進行的活動時變得困難，部分導致家庭、工作、社會生活角色的獨立性不同程度喪失。此時，作業治療干預將通過不同的認知策略來適應或補救，患者在執行特定任務時學習補償受損記憶或注意力，幫助患者創建個性化的記憶與注意彌補方法，如藥物提醒、安排預約、處理購物、烹飪和資金管理、待辦事項、導航系統的使用培訓等。惡性腫瘤相關認知功能障礙的原因尚存在爭議，有推測是化療的不良反應，但缺乏大規模的臨床研究證實，目前尚未建立患有惡性腫瘤相關認知功能障礙患者的照護指南。

3.3 癌因性疲乏由于生理、心理等因素，惡性腫瘤化療患者往往在化療后存在不同程度的癌因性疲乏，美國腫瘤學臨床實踐指南將癌因性疲乏最新定義為由于腫瘤本身及相關治療引起的一系列持續的主觀感覺，與近期活動不成比例并且干擾正常功能，可能持續到治療后期，是惡性腫瘤患者最常見的并發癥之一[19]。有研究[20]表明50%以上的患者會出現癌因性疲乏，且不能通過睡眠休息來緩解,超過40%的患者在確診時就已存在癌因性疲乏，幾乎所有患者在腫瘤治療的某個時間點會出現疲乏[21]，這些情況直接導致患者生活質量的下降，對患者的康復進展極為不利。癌因性疲乏患者可以從作業治療的節能培訓中受益，對行為進行結構化修改和優先級排序，使用日常活動日志來監控基于任務的活動模式，節省體能以完成或享受對患者生活質量貢獻最大的活動。作業治療師將制定適合患者運動水平的鍛煉計劃，并仔細監控以確保每項作業的安全性與有效性，并根據進度調整作業治療計劃，以提高完成日?；顒拥牧α?、平衡和身體能力以及良好的睡眠。

3.4 上肢功能障礙乳腺癌患者術側上肢常出現肩關節功能及肌力的下降，術后上肢淋巴水腫和皮下積液的情況。女性在家庭中的角色十分重要，乳腺癌后術側不能負重常常限制了患者的生活角色，作業治療除了常規手法訓練外，結合患者興趣愛好選擇適合的作業內容，幫助患者更快恢復有價值的角色，提高日常生活能力，甚至在作業治療師的幫助下完成再就業。例如使用輔助技術和修改技術，乳腺癌患者可更輕松執行日常活動；通過鍛煉、按摩和壓力衣來管理淋巴水腫；通過使用節能技術及睡眠衛生策略來管理體能；通過放松技巧管理壓力和疼痛。已有研究[22]表明作業治療采用以患者為中心的方法，在康復過程的早期開始，利用目標設定啟動量身定制的康復，將能力和工作評估聯系起來，最終在恢復工作方面取得成功。

3.5 水腫惡性腫瘤患者常因手術或放療等因素造成淋巴結或淋巴管缺損，導致淋巴液回流障礙而滯留在組織中，嚴重者可引起組織纖維化，長期發展致關節功能障礙，行動不便。不同類型惡性腫瘤患者水腫位置與程度不一，例如與乳腺癌腋窩淋巴結清掃相關的淋巴水腫發生率高達50%[23]，這導致患者日常生活活動能力嚴重受損。研究[24]表明淋巴水腫對惡性腫瘤患者的影響波及形象改變，可導致工作與休閑生活參與度降低，作業治療在活動分析方面的技能對淋巴水腫有所幫助，通過引入自適應策略，包扎加壓，壓力衣及壓力配件的使用，皮膚護理及腫脹管理和日常鍛煉的策略來解決患者的問題。值得注意的是國外惡性腫瘤患者水腫的作業治療介入需要醫生轉診提供醫療診斷并確認治療的適當性，作業治療師將進行隨訪，如果發現可能的禁忌證或合并癥，還需要患者的書面同意才能進行評估與治療[25]。

3.6 疼痛疼痛可影響患者自我照顧、工作或參與其他活動的能力，也可能會對患者或其照顧者造成困擾，進而影響他們的健康和關系。目前疼痛的主要治療途徑是藥物，但作業治療可在幫助患者應對疼痛的影響和解決其情緒問題方面起重要作用[26]。作業治療師可以評估疼痛對自我照顧、工作、休閑活動和承擔社會角色的影響，分析問題，提出解決方案，與個人和家庭合作，安排包括焦慮管理、放松技巧、人體功效學、疲勞管理和耐受性等訓練以滿足個人需求，最大限度提高獨立性，促進心理健康和調整，提高生活質量。

4 總結與展望

作業治療使用各種技術和輔助工具來提高惡性腫瘤患者機體功能狀況，結合患者認為的最重要的目標進行干預，達到提高生活質量，增加功能狀態，降低跌倒風險，改善社會參與，提高生活滿意度，控制疼痛和提升整體心理健康的目的。作業治療對于惡性腫瘤患者各項功能障礙的改善效果仍需要大量進一步的臨床試驗證實。在國外，作業治療已經廣泛應用于惡性腫瘤的康復治療，其評估、治療方法與工作人員的團隊模式值得我國腫瘤康復醫務工作者借鑒與推廣。