放療同步不同方案化療治療宮頸癌臨床觀察

張繼紅，張 禹，胡桂梅

(鄭州市第一人民醫院婦產科，河南 鄭州 450004)

隨著廣大女性生活習慣的改變、工作生活壓力的增大以及性傳播疾病增加，加之宮頸癌篩查、診斷技術的普及，近年來國內宮頸癌的診斷率不斷增加，且呈年輕化趨勢。目前早期宮頸癌治療以手術治療為主，其對切除淋巴結、控制腫瘤轉移和復發、改善預后有明顯的效果，但多數患者往往在術后仍需接受以放化療為主的綜合干預，尤其是大部分中晚期宮頸癌患者腫瘤浸潤深度和范圍廣，可能已經發生淋巴結轉移，錯過手術時機，或部分患者無法耐受手術治療，此時放化療成為首選途徑[1-2]。放療作為惡性腫瘤治療的常規手段之一，可達到破壞腫瘤細胞的目的，但單獨應用療效并不理想，復發和轉移率均較高[3]。因此，同步放化療在中晚期宮頸癌治療過程中具有不可替代的作用，但大量文獻[4-5]報道顯示不同化療方案治療后臨床療效、安全性及患者生存情況存在明顯差異。本研究進一步比較分析放療同步2種不同方案化療治療宮頸癌的近期療效、安全性及無瘤生存率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：1)年齡≥20歲；2)經病理學檢查確診，符合《婦產科診斷病理學》(2010年)中宮頸癌相關診斷標準[6]；3)以國際婦產科聯盟確定的臨床分期[7]為依據，屬于Ⅱb～Ⅳa期；4)拒絕或無法接受手術治療，均自愿接受盆腔體外調強放療聯合腔內放療+同步化療干預；5)臨床資料及隨訪資料完善。排除標準：1)預計生存時間<6個月；2)入選前已接受過手術治療、相關藥物治療、放療、化療干預；3)確診的急性生殖道炎癥等相關疾病；4)有腫瘤復發及新發證據；5)合并多臟器功能障礙；6)合并有內分泌疾病、免疫疾病及血液疾病；7)明確對相關化療藥物過敏。根據上述標準，入組2012年9月至2015年9月期間我院收治的中晚期宮頸癌患者64例，年齡29～72(54.82±10.35)歲，Ⅱb期14例、Ⅲa期22例、Ⅲb期18例、Ⅳa期10例。將64例患者根據化療方案不同分為FP組(34例)、PEB組(30例)。2組各項臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法所有患者均給予接受盆腔體外調強放療聯合腔內放療+同步化療干預。

1.2.1 放療方法 所有患者均給予接受盆腔體外調強放療聯合腔內放療。盆腔體外調強放療：以三維治療計劃系統計算劑量分布，90%等劑量曲線包繞99%大體腫瘤靶區(gross tumor volume，GTV)體積，處方劑量為50.0 Gy，給予計劃靶區(planning target volume，PTV)邊緣的處方劑量為45.0 Gy，宮旁侵犯時補量10.0 Gy，每天1次，常規劑量分割每次1.8～2.2 Gy，每周5次。腔內放療：以192Ir一體化精確腔內放療系統給予黏膜下0.5 cm劑量3.0～5.0 Gy/次，每周2次，陰道殘端陰性、陽性者總劑量分別為25.0～30.0 Gy、40.0～45.0 Gy。

1.2.2 化療方法 均于放療的同時給予2～4周期的三周方案化療。FP組采用FP方案：5-氟尿嘧啶(國藥準字H42021742，武漢遠大制藥集團有限公司)500 mg·m-2，第1～4天+順鉑(國藥準字H22022236，通化茂祥制藥有限公司)25 mg·m-2，第2～4天。PEB組采用PEB方案：順鉑25 mg·m-2，第1～3天+依托泊甙(國藥準字H10940003，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)70 mg·m-2，第1～5天+博來霉素(國藥準字H20055883，浙江海正藥業股份有限公司)10 mg·m-2，第1～4天。

表1 2組患者一般資料比較 n

注：1)為t值

1.3 近期療效與不良反應評價同步放化療結束后3個月所有患者結合原發灶和腫大淋巴結復查情況參考實體瘤的療效評價標準進行客觀評價，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)和疾病進展(PD)，以CR+PR計算有效率。所有患者放療、化療不良反應分別依據美國腫瘤放療協作組(radiation therapy oncology group，RTOG)標準、WHO不良反應分度標準評價[8]。

1.4 隨訪患者出院后囑定期復診，并以電話、微信、郵件等方式保持密切隨訪，截至2018年6月30日，所有患者均至少隨訪3 a，統計3 a無瘤生存率、總生存率及復發率。

2 結果

2.1 2組近期療效比較FP組、PEB組有效率分別為79.41%、83.33%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組近期療效比較 n(%)

2.2 2組不良反應發生情況比較2組放化療不良反應均以Ⅱ～Ⅲ度為主，僅PEB組有2例出現Ⅳ度白細胞減少。FP組白細胞減少、血小板減少、惡心嘔吐、腹瀉發生率分別為5.88%、8.82%、14.71%、8.82%，均明顯低于PEB組的26.67%、30.00%、43.33%、30.00%，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應發生情況比較 n(%)

2.3 2組隨訪結果比較FP組3 a無瘤生存率為64.71%，明顯低于PEB組的90.00%，差異有統計學意義(P<0.05)；FP組3 a總生存率及復發率分別為85.29%、17.64%，PEB組為96.67%、6.67%，比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組隨訪結果比較 n(%)

3 討論

近年來宮頸癌的發病率不斷升高，而不同分期和病理類型的宮頸癌患者臨床治療方案、療效及預后不盡相同，對于早期患者多直接手術切除，而中晚期患者多需輔助放療、化療或其他非手術治療。同時，由于宮頸癌的早期癥狀不明顯，患者入院確診時多已處于中晚期，且部分患者無法耐受手術治療，此時放化療干預成為首選治療方案。早在1999年RTOG、婦科腫瘤組及美國西南腫瘤協作組通過多個隨機研究[9-10]證實同步放化療可有效降低宮頸癌患者的局部復發及遠處轉移率，并使死亡危險下降30%～50%，由此為同步放化療在宮頸癌治療中的應用打下了基礎。近年來，隨著醫療技術與治療理念的更新，放療技術不斷發展，治療效果不斷改善，其中調強放療可提供相對理想的靶區劑量分布，體現在可分別調節腫瘤靶區與鄰近危險器官劑量強度，繼而較大程度控制腫瘤及減少正常組織器官并發癥。既往的臨床研究[11]證實，相對于常規放療，調強放療治療宮頸癌能夠降低或減少直腸、膀胱、小腸等器官的照射劑量，繼而最大程度避免或減輕放射性直腸炎、膀胱炎發生，且對骨盆骨的照射面積及劑量減少有助于控制骨髓抑制程度。

雖然調強放療的效果已得到一致認可，然而臨床對同步化療方案的選擇尚無統一標準，因順鉑單藥方案不良反應更易耐受，目前單藥順鉑和以順鉑為基礎的兩藥聯合同步化療方式優劣性比較的臨床研究較多，多推薦采用單藥順鉑方案的同步放化療。FP方案同步放化療治療局部晚期宮頸癌的療效被認為與單藥順鉑方案相似，但有報道[12]認為因5-氟尿嘧啶可加重盆腔放療引起的骨髓抑制和胃腸道反應，但也有學者[13]認為順鉑與5-氟尿嘧啶聯合方案同步放化療的不良反應相較于其他方案更容易耐受。PEB方案雖然在中晚期宮頸癌治療中的應用不常見，但有報道[14]證實其用于治療卵巢癌、子宮內膜樣腺癌等婦科腫瘤的有效率高。高楠等[15]的報道顯示，與FP、TP方案相比，PEB方案治療宮頸癌的有效率相當，且對提高患者3 a無瘤生存率及降低復發率有益。

本研究收集了實施盆腔體外調強放療聯合腔內放療+同步化療干預的中晚期宮頸癌患者的臨床資料，化療方案選擇包括FP、PEB方案。經過分析發現，FP組、PEB組有效率分別為79.41%、83.33%，提示不同化療方案對同步放療的增敏效應相當。并發癥方面，放化療不良反應均以Ⅱ～Ⅲ度為主，僅PEB組有2例出現Ⅳ度白細胞減少，FP組白細胞減少、血小板減少、惡心嘔吐、腹瀉發生率均明顯低于PEB組，提示安全性方面PEB方案存在劣勢，可能與PEB組為三藥聯合，增加不良反應有關。隨訪結果顯示，FP組3 a無瘤生存率明顯低于PEB組，3 a總生存率及復發率相近，提示PEB方案對改善患者生存及預后情況有一定優勢。

綜上所述，放療同步FP、PEB方案化療治療宮頸癌的近期療效相當，但安全性及預后存在一定差異，FP方案不良反應發生風險低，PEB方案生存獲益明顯，臨床應結合患者實際情況選擇化療方案。由于本研究納入患者仍在進一步隨訪中，不同化療方案對患者的長期生存情況的影響將在后期補充論證。