經皮椎體成形術聯合唑來膦酸治療前列腺癌椎體轉移19例臨床觀察

何江濤，王三木

(鄭州大學第五附屬醫院骨科，河南鄭州 450052)

隨著社會工業化程度的加深，工作壓力、生活習慣、自然環境惡化，這造成腫瘤尤其是惡性腫瘤的發病率逐漸增加[1]，WHO報道2030年全世界每年惡性腫瘤死亡人數將達到1 200萬。所有惡性腫瘤中，約50%～85%的中晚期惡性腫瘤會發生骨轉移，由于脊柱的生理學特性，約2/3轉移癌發生在脊柱[2-3]。而脊柱轉移癌中，有約5%的原發惡性腫瘤為前列腺癌。前列腺癌錐體轉移的治療多采用綜合性治療措施，主要包括手術、內分泌治療、放療及化療。晚期患者的主要目標是減輕疼痛、改善生活質量。既往單獨應用雙膦酸鹽的效果并不理想。前列腺癌椎體轉移的特點是兼具溶骨和破骨，既往是經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療上的相對禁忌，但是近幾年采用該方法治療的案例時有報道，且效果良好[4]。本研究結合上述2種方案在治療前列腺癌椎體轉移癌上的特點，在臨床治療中取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組我院2014年1月至2017年12月間收治的19例前列腺癌椎體轉移患者。19例患者中共有31處椎體出現轉移，患者年齡47～79(62.3±3.2)歲；17例患者曾行手術去勢治療，4例患者曾接受藥物去勢治療。病變椎體分布情況：腰椎27例，胸椎4例；單椎體12例，兩椎體8例，三椎體1例。入選標準：經我院泌尿外科確診，并經去勢治療；電解質及腎功能正常；不愿接受放、化療；VAS評分≥6分；無手術禁忌；簽署知情同意書。排除標準：明確有前列腺癌椎體轉移但伴有脊髓神經根壓迫的患者。

1.2 材料10～13 G骨穿針及高黏度骨水泥(美國Medtronic公司)，唑來膦酸注射液(江蘇正大天晴藥業股份有限公司，商品名：天晴依泰，規格：5 mL:4 mg)。

1.3 手術方法以質量分數1%利多卡因行穿刺部位浸潤麻醉。胸腰椎穿刺均采用椎體后外側椎弓根入路，在C臂X線透視下定位椎體，選擇椎弓根投影的外上象限為穿刺點，穿刺針進入椎弓體前1/3部位，針尖位于椎體的上半部。調配骨水泥至拉絲期，在C臂X線透視下注入骨水泥并觀察對于病變組織的彌散情況。骨水泥應充填50%以上椎體，灌注量為3～6 mL，其中胸椎平均4.1 mL、腰椎平均5.2 mL。術后觀察患者的血壓、脈搏等生命體征。送回病房后繼續平臥2 h,術后24 h可下床活動。術后患者平臥2 h可自由翻身，6 h后佩戴護具下地完成一般日常生活。術后第2天及第4周、8周應用唑來膦酸注射液靜脈滴注。常規復查轉移錐體的X線片以了解骨水泥分布情況。

1.4 評價指標治療前及治療后3個月，用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者的疼痛情況，用生活自理能力量表(activities of daily living,ADL)評估患者的生活質量。疼痛評價分為5級[5]:0級：0分，無痛；Ⅰ級：1～3分，輕度疼痛；Ⅱ級：4～6分，中度疼痛；Ⅲ級：7～9分，嚴重疼痛；Ⅳ級，10分，劇烈疼痛。療效評價：疼痛程度0～Ⅰ級表示有效，仍處于Ⅱ～Ⅳ級表示無效。

2 結果

所有患者均獲得有效隨訪，且隨訪期內無一例出現相鄰椎體壓縮性骨折、穿刺部位感染、肺栓塞、椎管內滲漏及神經脊髓損傷等并發癥；骨水泥滲漏情況：椎體前方2例，椎間隙4例。應用唑來膦酸后，3例出現便秘，2例出現輕度惡心不適，1例出現流感樣癥狀，經對癥處理后情況均完全好轉。治療后3個月VAS評分為(1.82±1.47)分，低于治療前的(7.63±1.37)分，差異有統計學意義(t=19.36，P<0.001)。治療后3個月ADL評分為(16.46±2.83)分，高于治療前的(9.68±2.76)分，差異有統計學意義(t=27.15，P<0.001)。治療后3個月疼痛按疼痛緩解程度分級評估：有效17例，無效2例，整體有效率89.45%。

3 討論

中晚期前列腺癌最常見的轉移部位是脊柱，可侵及一個椎體甚至多個椎體，曾有跳躍轉移的報道。最多見于胸椎，其次是腰椎，頸椎相對少見[6]。患者最主要的痛苦為腰痛。盡管大部分患者癥狀可通過去勢治療得以緩解,但隨著時間延長,腫瘤轉化為雄激素非依賴性,使得骨轉移癥狀更加明顯。PVP最早用于椎體血管瘤的治療，隨后在各種脊柱疾病中迅速展開應用，并取得較好的臨床治療效果[7]。周偉等[8]認為PVP對脊柱轉移性腫瘤治療有良好的療效,可緩解疼痛、預防骨折導致的神經損傷等。本研究中PVP止痛效果的可能作用機制[9]：1)熱損傷作用，骨水泥凝固過程中局部峰值溫度可達到53～93 ℃之間，使椎體內部的神經末梢及腫瘤細胞發生變性壞死；2)形成支撐、增強椎體穩定性，減少微骨折的發生；3)細胞毒性作用，聚甲基丙烯酸甲酯可對細胞產生直接殺傷作用；4)抑制腫瘤細胞產生炎性介質及疼痛介質，緩解頑固性疼痛。但對于合并脊髓神經根壓迫的患者，PVP的止痛效果欠佳，單獨應用有局限性[10-11]。聯合應用唑來膦酸可減少骨組織的腫瘤負荷，抑制病變椎體內的血管生成，阻斷腫瘤細胞入侵及黏附，誘導破骨細胞凋亡[12]，延緩骨質破壞。本臨床研究結果也證明兩者聯合應用可取得較好的臨床治療效果，患者的生活質量明顯改善。

綜上所述，PVP聯合唑來膦酸治療前列腺癌椎體轉移安全有效，可迅速改善患者疼痛癥狀、增加椎體強度、提高椎體穩定性，抑制椎體再破壞，改善患者生活質量，且相對簡單、安全、微創，藥物不良反應相對較輕，患者耐受性好。對于中晚期前列腺癌椎體轉移患者可以作為常規備選治療方案。但本研究樣本量相對較少，仍需后續進一步增加病例數及設置對照以進一步明確該治療方案的優勢。